佘艳军 戴彧君 吉惠 李立 陈志祥

（滇南中心医院肾脏内科 云南 红河 661100）

血液净化是治疗慢性肾功能衰竭，尿毒症的主要方法之一，主要通过血液透析机的血泵系统将患者体内的血液引流至体外，经透析器与透析液通过水，代谢产物进行物质的弥散，对流,吸附等处理后，有效清除体内的代谢废物，达到维持机体水、电解质与酸碱的平衡。而深静脉置管技术是目前急、慢性肾功能衰竭患者进行血液净化的首要步骤，因置管位置的差异，致导管感染时有发生。据报道，血透患者导管感染的病死率高达10%～30%。为防止导管感染，笔者对217 例行临时深静脉置管的透析患者进行回顾性分析，探讨其年龄、性别、原发病、置管位置与导管感染之间的关系，发现导管感染的病原菌及对常用抗生素药物的耐药性，为临床合理用药，预防感染提供参考依据。

1.资料与方法

1.1 病例选择

选取本院2018 年1 月—2019 年11 月收治的血透患者217例（男136 例，女81 例）；平均年龄：男（51.54±15.98）岁；女（49.85±17.07）岁。原发病：急性肾衰竭38 例，慢性肾衰竭91 例，中毒45 例，糖尿病肾病25 例，梗阻性肾病14 例，其他4 例。根据导管感染与否分两组：感染组（A 组）：21 例（男14 例；女7 例）；未感染组（B 组）：196 例（男122 例；女74 例）。急性肾衰竭A 组3 例、B 组35 例；慢性肾衰竭A 组9例、B 组82 例；中毒A 组6 例、B 组39 例；糖尿病肾病A 组3 例、B 组22 例；梗阻性肾病A 组0 例、B 组14 例；其他A 组1 例、B组3 例。年龄：A 组（50.51±16.69）岁；B 组（54.48±13.04）岁。导管感染组与非感染组两组间年龄、性别、原发病差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

收集临床资料：年龄、性别、原发病。应用SPSS21.0 软件中的独立样本t检验发现两组间的临床资料关系及应用非条件二元Logisitic 回归分析导管感染的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.3 导管感染判断

导管相关血流感染（CRBSI）判定标准[1]：患者透析中或透后出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

1.4 并发感染的处理

全身感染者对其外周血与导管血进行细菌培养，结果出来前予经验用药，首选庆大霉素8 万U+尿激酶10 万U/日封管，连续1 周。血培养阳性的者，据药敏结果选敏感抗生素治疗及加尿激酶封管，时间维持1 ～2 周。疗程中病情无缓解则拔出深静脉导管。

2.结果

2.1 感染细菌与置管位置间的关系

2016年-2017年我科导管感染21例，其中金葡菌感染14例，表皮葡萄球菌感染3 例，其他各1 例。见表1。

表1 感染细菌与置管位置间的关系（n）

2.2 导管感染相关危险因子非条件Logistic 回归分析

置管位置是深静脉导管发生感染的危险因素（OR=1.699，P＜0.05），见表2。

表2 导管感染相关危险因素非条件Logistic 回归分析

2.3 药敏试验

金葡菌、表皮葡萄球菌、中间葡萄球菌对于庆大霉素及万古霉素较敏感，而奇异变形杆菌、血液链球菌、无乳链球菌则对万古霉素较敏感。见表3。

表3 导管感染细菌耐药性统计

3.讨论

深静脉穿刺置管操作简便，创伤小，是透析患者首选的临床血管通路。因置管位置的不同，可并发导管感染。据报道，深静脉置管是引起患者发生菌血症的主要原因，也是加重患者病情及增加病死率的原因之一[2-3]。因颈内静脉置管的广泛应用，其优点是并发症相对少，血管狭窄的发生率低，不影响患者肢体活动，便于观测且不易污染。而股静脉置管由于位置比较隐蔽，不便观察与操作且致患者行动不便，并发症多，易受汗液、排泄物的污染，感染率明显增高。这与本次研究相一致。21 例感染病例中，颈静脉置管占38.10%，股静脉置管占61.90%，所以在选择置管部位时应尽可能选择颈内静脉，其次为锁骨下静脉，最后考虑为股静脉，以减少感染的发生率。本次研究中虽然年龄，原发病中糖尿病肾病不是置管感染的危险因子，但也有报道认为，高龄患者容易发生置管感染可能与患者本身免疫功能有所下降有关[4]，合并糖尿病时患者组织细胞内糖分较高会成为病原菌培养的最近基地，因此容易发生感染。另外，静脉置管时间越长，越容易导致病原菌通过导管进入血液，低蛋白血症患者其自身抵抗力明显不足，也易成为导管感染的易感人群[5]，故在临床上改善肾衰竭患者的营养状况有利于预防和降低感染率。

据报道金黄色葡萄球菌是中心静脉导管感染的主要致病菌。股静脉置管患者大肠埃希菌感染发生率较高。建议当导管感染发生后，首先经验性使用抗生素治疗（应兼顾革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌），同时抗生素封管。再根据细菌培养及药物敏结果，选择敏感抗生素全身及局部（加尿激酶封管）。治疗2 周后，感染无缓解建议拔管，间隔24 ～48h 应用抗生素全身治疗后再次置管。也可以更换穿刺位置重新置管[6-7]。

在尿激酶溶栓的基础上，抗生素封管可增加药物浓度，消除生物膜、杀死细菌，减少抗生素的不良反应，减少细菌耐药性的发生率，是一种安全、有效的治疗导管相关感染的方法[8]。万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有效，两者的联合可在溶栓的同时有效地杀灭细菌。对于我科，经对导管感染者行血培养，发现所有致病菌均对万古霉素敏感，对左氧氟沙星较敏感（如患者无残肾功能者，可以考虑全身用药）。

总之，临床血液透析导管感染与各种因素如高龄、置管位置、合并糖尿病、营养状况等有关，预防和治疗导管感染需要加强无菌观念，选择适合患者的置管部位，控制糖尿病病情，提高患者营养水平、增强抵抗力，选择尿激酶+万古霉素封管等可以预防和减少临时血液透析导管患者感染的发生[9]。