杨永涛

（西安市高陵区中医医院 陕西 西安 710200）

胆囊切除是临床治疗胆囊结石、急性胆囊炎的主要手段之一，在过去很长一段时间内，开腹式胆囊切除术凭借损伤小及可靠的疗效一直被视为经典术式。近些年来，内镜技术的发展使得腹腔镜这一医疗器械在临床各科室得到了广泛应用，且其有效性亦得到了客观印证。为进一步观察胆囊切除患者行腹腔镜手术与开腹式手术对术后康复效果的影响和差异，笔者在实践中就临床工作展开对比，现作如下报道。

1.资料及方法

1.1 一般资料

选取我院2014 年10 月—2019 年11 月收治的80 例具备胆囊切除指征的患者，随机分组，常规组（n=40），女男构成比例为22:18，年龄最小38 岁，最大68 岁，平均为（52.14±2.25）岁，胆囊结石伴慢性胆囊炎以及胆囊结石伴急性胆囊炎者分别有33 例、7 例；研究组（n=40）中女男构成比例为21:19，年龄最小36 岁，最大67 岁，平均为（52.20±2.18）岁，胆囊结石伴慢性胆囊炎以及胆囊结石伴急性胆囊炎者分别有32 例、8 例；两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规组行开腹式手术 入室后，气管插管予以全麻处理，麻醉起效后，经右上腹肋缘下作斜切口或右上腹经腹直肌作竖形切口，长度控制为4 ～6cm，参考术前肝胆和周围脏器检查结果和术时探查情况斟酌手术步骤和切除方式。通常，术中胆囊管分离后，需对Calot 三角继续解剖，以便探查胆囊动脉，一经发现则顺延胆囊方向继续解剖，直至暴露动脉，对其结扎离断；将胆囊管妥善游离，辨清三管关系，自胆囊床部逆行，选择距离肝脏1cm 处将胆囊浆膜切开，同时分离胆囊向颈部推移，进行切除，胆囊管残端长度应控制为0.3～0.5cm。胆囊切除后及时止血，对创面进行密切观察和科学评估，若出血量不多则可不做引流管留置处理，但急性期胆囊炎或存在穿孔现象者需留置引流管。术毕，缝合切口，术后常规予以拮抗感染治疗和支持。

1.2.2 研究组行腹腔镜手术 入室后，气管插管予以全麻处理，麻醉起效后，实施三孔法腹腔镜手术，自脐中线下缘作长度1cm 的切口，将规格为10mm 的穿刺套管自切口置入内部；以腹压12 ～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）的标准建立并维系人工气腹，将腔镜置入后对病灶进行全面探查；为便于手术观察和操作，可将受术者头部适当抬高，左侧倾斜身体（角度控制为20～30°）；凭借腔镜支持，于受术者剑突下置入规格为10mm 的穿刺套管作操作孔一，于右肋缘下2cm 锁骨中线置入规格为5mm的穿刺套管作操作孔二，将胆囊抓钳自操作孔二插入内部抓取胆囊壶腹部，自操作孔一将主要操作器械置入，分离胆囊动脉和胆囊管，胆囊充分暴露后予以切除，自操作孔一将其取出。术时，视患者出血情况作腹腔冲洗处理，冲洗液选择生理盐水，并酌情留置引流管。术毕，缝合切口并予以术后常规处理。

1.3 观察指标

拟定手术指标、术后综合征发生率、生活质量评分为对比参数。（1）手术指标包括手术操作用时、出血量、下床活动时间和住院天数；（2）胆囊切除术后综合征的统计以术后半年为准，伴发上腹部或右季肋部隐痛或钝痛，存在压迫感，区别于胆绞痛的不适反应，同时伴有不思饮食、恶心腹胀以及频发性腹泻则视为胆囊切除术后综合征；（3）生活质量的测评使用自制生活质量测评量表，得分高提示生活质量佳。

1.4 统计学分析

数据统计使用SPSS18.0 软件进行分析，对手术操作用时、出血量、下床活动时间、住院天数、生活质量评分以（±s）表示，对胆囊切除术后综合征发生率以[n（%）]表示，依次以t、χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 组间手术指标对比

不同手术方案实施后，研究组在更短的时间内完成手术，术中出血量较少，且在更短的时间内下床活动、出院，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组组间手术指标对比（±s）

表1 两组组间手术指标对比（±s）

组别 例数 手术操作用时（min）出血量（ml）下床活动时间（d）住院天数（d）研究组 40 46.85±11.74 5.60±1.85 1.54±0.26 5.12±0.24常规组 40 63.20±11.50 12.34±1.68 2.73±0.48 7.45±1.37 t - 12.2013 13.9542 11.0532 12.0920 P - 0.010 0.011 0.010 0.010

2.2 两组术后综合征发生率和生活质量评分对比

经过手术治疗，研究组患者在术后3 例出现综合征，而常规组11 例伴发综合征，研究组生活质量较常规组高，差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。

表2 两组术后综合征发生率和生活质量评分对比

3.讨论

3.1 认识胆囊切除术后综合征

胆囊切除术后综合征是胆囊经外科手术方式切除后伴发的症候群，其病因复杂至今尚未完全阐明。相关研究资料提示[1]，胆管结石与胆管损伤是诱发胆囊切除术后综合征的首要因素，占比分别达到48.28～63.0%和24.7%，其次，胆囊及胆管残留过长，Oddi 括约肌功能异常也在胆囊切除术后综合征的发生和发展中扮演着重要的角色。另一方面，胆囊切除术后综合征的症状表现与胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、十二指肠憩室、肝及胰腺的慢性炎症等相似[2-4]，因而容易在术前造成误诊/漏诊，继而形成了术后综合征假象，导致患者在接受胆囊切除手术治疗后不适症仍未得到缓解和改善的不良结局。毫无疑问，胆囊切除术后综合征的发生会影响术后康复并对生活质量构成威胁，因而应予以重视。

3.2 腹腔镜与开腹术的价值对比

对于胆囊结石伴慢性胆囊炎以及胆囊结石伴急性胆囊炎此类患者而言，通过手术方式切除胆囊是清除病灶最为直接有效的手段。开腹式手术是于腹部行大切口，在肉眼下进行观察和手术操作，在医学尚不发达的过去，开腹式胆囊切除术一直被视为经典术式。但是伴随着医学研究的深入以及内镜技术的发展，越来越多的研究证实开腹式手术对术后康复不利，影响患者的生活质量[5]。王志龙[6]便在研究中以客观数据印证了开腹式手术诱发术后并发症、延长手术和住院时间、增加术中出血量等方面的不足。另有学者表示[7]，随着对胆囊疾病的病因及各种处理方式所致并发症的认识，开腹胆囊切除手术逐渐被腹腔镜胆囊切除手术所替代。与开腹式手术相比，腹腔镜手术造成的创伤更小、术后患者的住院时间更短、恢复更快，患者对手术的接受程度更高且更容易在术前保持健康乐观的心态，对腹腔镜手术有效性予以高度评价。

事实上，腹腔镜胆囊切除术在腹腔镜的支持下能够快速确认病灶且术野清洗，这便为术中误伤性操作的减少奠定了基础，同时术时仅于腹部行小戳口，避免了暴露腹腔以及因开腹所可能引起的不良事件。那么，在术后综合征发生风险控制方面，二者的应用表现如何？通过本次发现，腹腔镜手术组术后综合征发生率更低，与其他学者研究结论一致[8]。这可能是因为腹腔镜手术下，能够对胆囊壶腹进行精准辨认和暴露继而规避胆管及手术区域组织损伤风险，同时围术期患者对腹腔镜手术形成一定认知，应激反应损害相对较轻，术后康复信心强烈，一定程度上避免了因分泌异常、神经激素调节机制紊乱所致消化系统类术后综合征的症状。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术效果好于开腹胆囊切除术。具有安全性和有效性，是降低胆囊切除术后综合征发生风险、改善患者生活质量的可靠措施。