曾欢英 苏慧明 钟志文 郑敏旋 黄星

（广州市番禺区中心医院妇产科 广东 广州 511400）

在妊娠14+0～27+6周终止妊娠为中期妊娠引产，临床上主要用于因医学原因不宜继续妊娠的情况。目前中孕疤痕子宫的引产有多种方案可以选择，包括使用COOK 球囊机械性促宫颈成熟后再加用米索前列醇，米非司酮+米索前列醇，依沙吖啶羊膜腔内注射等方式。各种引产方式均存在各自的利弊。对于疤痕子宫引产我们也在不断探索新的方法，力求减少孕妇引产过程中发生严重的并发症。

1.资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2013 年1 月—2019 年12 月因各种原因于广州市番禺区中心医院妇科进行中孕引产的疤痕子宫孕妇98 例，孕周14+0～27+6周，按照不同的处理方法分为两组（1）研究组：联合使用COOK 球囊加米索前列醇组即CRB 组（53 例）；（2）对照组：即单独使用米索前列醇组（45 例）。两组在开始使用球囊或者米索前列醇引产前，均已使用米非司酮预处理2 天，每天口服米非司酮100mg，分析两组30h、48h、72h 内的引产成功率，引产至分娩开始所用时间（米索组从开始使用米索前列醇开始计时，CRB 组从放置COOK 球囊开始计时），并发症，组织物残留等的差异。

纳入标准：胎儿畸形，染色体异常有引产指征或者计划外妊娠要求终止妊娠的中期妊娠（14+0～27+6），疤痕子宫孕妇，见表1。

排除标准：胎盘前置、胎盘早剥、产道异常等阴道分娩禁忌症。

1.2 方法

米索组于引产当天0.2 ～0.4mg 阴道内用药，如未起效则间隔4h 重复给药，CRB 组则一般于晚上8:00 放置COOK 球囊，严格按COOK 球囊操作步骤进行放置。嘱孕妇排空膀胱后取截石位，常规消毒外阴，然后使用窥阴器暴露宫颈，使用球囊钳钳夹球囊沿宫颈管将球囊放入宫颈管内口，从标有“U”字母的红色阀向置于宫颈内口的球囊注射0.9%氯化钠溶液20ml，往外牵拉导管，于标记有“V”的导管处注入生理盐水20ml，每个球囊注入的生理盐水量根据孕周不同而有所不同，14 ～16 周每个球囊注入40ml，17 ～20 周每个球囊注入50ml，21 ～24 周每个球囊注入60ml，25 ～28 周每个球囊注入70ml。放置12h 拔除球囊后若患者没有自发性的宫缩则开始予阴道内放置米索前列醇，放置方法同米索前列醇组。

1.3 统计学分析

数据处理用SPSS23.0 统计软件进行，数据均符合正态分布，计量资料以（±s）表示，数据采用独立样本t检验，计数资料以比例（%）表示，数据比较采用卡方检验χ2，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2.结果

两组一般资料年龄、产次、孕妇体重差异无统计学意义，孕周比较差异有统计学意义（21±3.8w vs 17.4±3.4w，P＜0.001），CRB 组孕周大于米索组，见表2。住院时间，发生并发症的发生率差异均无统计学意义，引产至分娩时间（27.5±15.1h vs 14.4±12.0h，P＜0.001，组织物残留发生率[32（60.4%）vs 13（28.9%），P＜0.002]差异有统计学意义，CRB 组高于米索前列醇组。在住院费用方面CRB 组的住院费高于米索组（4654±791 vs 2941±960，P＜0.001，差异有统计学意义。在CRB 组中有两例通过放置球囊即出现规律宫缩，在未使用米索前列醇的情况下排胎，发生率3.77%，其余病例均需在拔除球囊后使用米索前列醇。两组均未见有严重并发症发生，见表3。

表1 中孕引产指征

表2 两组病例一般资料比较

表3 结果

3.讨论

WHO 的随机抽样调查显示，中国近年的剖宫产率居高不下，2017 年的报道为34.1%[1]。随着“二孩”政策放开，有剖宫产史的孕妇数量明显增加，因医学原因需要或者计划外妊娠需要终止妊娠的数量也随之增加；妊娠中期孕妇体内孕激素水平高、受体敏感性差，子宫肌纤维对宫缩剂不敏感；加之子宫颈不成熟，弹性差，不易扩张，导致中期妊娠引产不易成功[2]；孕中期胎儿较大，骨骼变硬，如果子宫颈不能充分软化和扩张，在宫腔压力的作用下，会发生子宫薄弱处破裂，胎儿从子宫破裂处娩出等严重并发症，危及孕妇的生命安全，需要临床医师给予高度重视。剖宫产术后瘢痕子宫妇女再次妊娠引产过程中子宫破裂的发生率高达0.28%～4.80%[3-4]。COOK 球囊，在足月妊娠促宫颈成熟的应用中已被证实是安全有效的[5]，COOK 球囊的适应症是用于足月引产前对成熟度不佳的宫颈进行宫颈管的机械扩展，在中期妊娠引产尤其是合并有疤痕子宫的妊娠属于超适应症使用。在台湾有相关研究提示在中期妊娠引产中使用COOK 球囊与单独使用米索前列醇在中期妊娠引产至分娩时间，30 小时内分娩成功率，并发症等方面并无明显优势。但在部分米索前列醇引产失败的病例中再使用COOK 球囊可以使引产最终能够成功[6]。

在我们的研究中，观察到CRB 组与单独使用米索前列醇组在30h、48h、72h 内分娩成功率方面差异无统计学意义，在引产至分娩时间方面进行比较，如果从放置COOK 球囊时开始计时则CRB 组的用时长于米索前列醇组，而如果CRB 组减去放置球囊的12h 后，引产至分娩时间与米索前列醇组差异无统计学意义，由此可以看出在中孕疤痕子宫引产中预先使用COOK 球囊促宫颈成熟无明显优势。这个可能跟中期妊娠时宫颈本身的成熟度要差于足月妊娠，宫颈质地较韧有关。因此中期疤痕子宫妊娠中使用COOK 球囊促宫颈成熟的效果可能较差。两组在住院时间方面差异也无明显统计学意义。引产过程中观察到的主要的并发症发热，两组病例的发热率差异无统计学意义，经抗感染治疗后情况好转。两组在引产后出院前复查B 超时提示组织物残留的发生率CRB 组的发生率明显高于米索组，但对于孕妇的引产结局来说没有太大的影响，两组均未见有严重的并发症发生。在CRB组与米索组中病例的孕周方面差异是存在统计学意义的，CRB 组大于米索组，这一因素有可能在一定程度上延长CRB 组的引产至分娩的时间。也有可能增加组织物残留的发生率[7]。在住院费用方面CRB 组的住院费高于米索组，差异有统计学意义，因此如果选择CRB 引产会在一定程度上增加患者的经济负担。

米非司酮为受体水平拮抗孕激素的一种药物，对抗孕酮，降低孕酮活性，使蜕膜失去支持，子宫肌肉失去抑制作用；并对宫颈胶原纤维 分解的抑制作用，从而引起蜕膜退化剥落，子宫肌肉兴奋引起收缩和子宫颈张力下降。米非司酮降低前列腺素的分解，可使子宫对前列腺素敏感性增高，而子宫收缩又进一步刺激前列腺素产生，形成外源性前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环[8]。美国食品药品管理局（FDA）2002 年批准米索前列醇用于妊娠中期促子宫颈成熟和引产，并在国外广泛应用。妊娠13 ～26 周剖宫产术后瘢痕子宫孕妇单独使用米索前列醇终止妊娠导致子宫破裂的发生率＜0.3%，瘢痕子宫与非瘢痕子宫孕妇由于单独使用米索前列醇引产发生子宫破裂的比率无明显差异[9-10]。虽然中期妊娠引产中单独使用米索前列醇也可以，但单独使用米索前列醇的效率不及联合使用米非司酮，所以只要在能够获得米非司酮的情况下均推荐联合使用米非司酮与米索前列醇进行引产。在本研究中，所有病例在使用COOK 球囊或者使用米索前列醇前均经米非司酮100mg qd*2d 进行预处理。

4.结论

在中孕疤痕子宫引产中使用COOK 球囊是安全有效的，但与单独使用米索前列醇相比，患者无明显获益。引产的费用也偏高，米索前列醇对于妊娠中期疤痕子宫妊娠的引产也是安全有效的。目前对于COOK 球囊在妊娠中期引产的数据有限。因此在中孕疤痕子宫妊娠引产中不必要最为常规推荐的方案，可作为多方案中的其中之一作为选择，或者在其他引产方式失败时作为补充的引产方式。