应德琴 向承忠 向勇 谭长友 牟祎

（万州区第一人民医院呼吸内科 重庆 404000）

纤维支气管镜可进行肺叶等支气管病变的检查，对于肺部发现早期病变的发现和呼吸道疾病的诊断和治疗具有不可替代的作用[1-3]。由于其是一种侵入性检查手段，规呼吸系统强烈的刺激会对患者心理和生理造成很大的创伤，患者在进行检查之前和检查过程中容易紧张和恐惧，导致患者检查是依从性差，复检率低[4,5]，因此进行纤维支气管镜检查时，在没有副作用的前提下提升患者的舒适度是进行镜检时亟待解决的问题。尽管消化内镜操作中的无痛内镜技术已经相对成熟，但是呼吸系统的特殊性使得其对麻醉药物的剂量等方面的要求严苛[6]。此前，呼吸道镜检一直采用局部麻醉的方式进行，患者在镜检过程中容易出现胸部憋闷、咽部不适、咳嗽等不良症状。本研究在进行局部麻醉的同时采用静脉注射枸橼酸芬太尼注射液、咪达唑仑进行麻醉，取得了良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月—2020 年2 月我院呼吸内科收治的接受无痛纤维支气管镜检查的患者98 例，随机分为对照组和试验组，试验组50 例，对照组48 例。对照组男性23 例，女性25例；年龄18 ～53 岁，平均年龄（32.14±9.12）岁；体重45 ～60kg，平均体重（51.14±6.34）kg。试验组患者男性27 例，女性23 例；年龄18 ～54 岁，平均年龄（33.03±8.78）岁；体重45 ～60kg，平均体重（50.25±6.77）kg。两组一般资料均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合2008 年版《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》支气管检查的适应症、禁忌症者；②无精神障碍、语言障碍、听力障碍等影响研究进程者；③美国麻醉医师协会（ASA）分级标准 I ～Ⅲ级。

1.2.2 排除标准 ①无严重肝、肾、造血功能障碍者；②重症肌无力、多发性肺大疱者；③长期使用止痛、镇静类药物者；④严重心脑血管疾病者。

1.3 治疗方法

对照组采用2%利多卡因10ml 高频雾化进行气道表面局部麻醉。

试验组在对照组的基础上静脉注射枸橼酸芬太尼注射液1μg/kg 联合咪达唑仑0.05 mg/kg 注射使Ramsey 评分达到2 ～4 分：首先进行芬太尼的静脉注射，观察2min 后再次进行静脉注射咪达唑仑。对两组患者观察2min 若无明显不良反应则进行镜检，完成全部支气管内操作后退出纤维支气管镜。

两组患者在整个纤维支气管镜检查过程中通过非检查鼻孔进行鼻导管供氧，选择氧气流量3L/min，以维持血氧饱和度（SpO2）＞95%。

1.4 检测指标

①记录麻醉前（T0）、纤维支气管镜进入咽腔时（T1）、纤维支气管镜进入声门时（T2）、纤维支气管镜进入支气管时（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）采用康泰CMS50D-BT 脉搏血氧仪进行监测；②镇静效果采用Ramsay评分进行评价，根据患者对外界刺激的反应分为六级，最高分6分，分值越高镇静效果越好；③麻醉效果分为优良可差四个等级。优：插镜时患者安静，无咳嗽恶心反应，气管导管在进入支气管时有1 ～2 声轻咳；良：插镜时患者安静，无咳嗽恶心反应，气管导管在进入支气管时有＞5 ～6 声轻咳；可：插镜时患者不安静，有恶心反应，气管导管进入气管后患者有明显阵咳，但无明显发绀及憋气；差：插镜不顺利，患者躁动不安、恶心严重，气管导管进入气管后有剧烈呛咳，并出现发绀及憋气；④不良反应根据患者在插镜过程中产生的实际不良反应进行统计。

1.5 统计学方法

使用SPSS17.0 进行数据分析，计数资料使用χ2检验；计量资料使用配对t检验，多组比较采用方差分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点MAP、HR 及SpO2 比较

两组患者T0MAP、HR 及SpO2比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。除试验组患者T1MAP 与T0 比较差异不显著外，其余时间点两组患者各指标与T0 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且MAP、HR 显著升高，SpO2显著降低；组间比较，试验组T1、T2、T3 时点MAP、HR 均较对照组低，SpO2均较对照组高，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时间点镇静效果比较

组内比较，两组T1、T2、T3 时点的Ramsay 评分均显著高于T0 时点（均P＜0.05）；组间比较，两组患者T0 和T1 时点Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），T2 和T3 时点评分比较，试验组均显著高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者麻醉效果比较

表1 两组患者不同时间点MAP、HR 及SpO2 比较（±s）

表1 两组患者不同时间点MAP、HR 及SpO2 比较（±s）

注：1mmHg=0.133kPa

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） 试验组 50 83.17±11.43 85.04±9.28 90.26±9.03 93.25 ± 8.59对照组 48 84.32±11.05 102.71±10.56 109.44±10.25 114.51±11.07 t 0.5061 8.8084 9.8394 10.6463 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR（次/min） 试验组 50 79.43±8.62 82.86±7.54 87.24±8.97 91.06±10.38对照组 48 77.59±9.18 91.47±8.73 93.65±10.41 101.74±11.05 t 1.0233 5.2317 3.2696 4.9334 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SpO2（%） 试验组 50 98.24±0.91 96.39±1.19 94.75±0.95 93.96±0.87对照组 48 97.95±1.04 93.51±0.83 91.87±1.03 91.16±1.14 t 1.4707 13.8426 14.3966 13.7025 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者不同时间点镇静效果（Ramsay 评分）比较（±s，分）

表2 两组患者不同时间点镇静效果（Ramsay 评分）比较（±s，分）

组别 例数 T0 T1 T2 T3试验组 50 1.05±0.32 2.92±0.81 4.75±0.94 4.87±0.38对照组 48 1.12±0.40 2.67±0.86 3.81±1.02 4.06±0.63 t- 0.9586 1.4819 4.7468 7.7427 P- ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

试验组优良率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较[n（%）]

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

试验组患者发生呛咳、躁动、恶心以及中止检查的发生率均显著低于对照组（均P＜0.05），试验组患者满意度显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况及满意度比较[n（%）]

3.讨论

采用FOB 对呼吸道进行镜检时，对患者气道产生机械性刺激，导致气道产生收缩与痉挛[7]，对患者血液动力学影响较大，尤其是对患有心脑血管疾病的患者，容易致其严重心率失常，甚至危及其生命安全[8]。强烈应激使患者在检查过程中躁动不安，使得检查程序难以正常进行，对医护人员对呼吸道病变的观察产生严重影响，同时容易对患者支气管黏膜产生损伤[9]，因此有效且安全的麻醉对于提高患者依从性，保证检查的顺利进行具有重要的意义。

对整个无痛检查过程来说，安全、无不良刺激的检查过程无疑是临床上保证镜检顺利进行的前提，因此镜检过程中必须能消除患者的焦虑和恐惧，要求患者在进行静脉镇静后面对强刺激（T2、T3）时能产生遗忘，提高痛阈和耐受力，同时保持咽喉反射[10]。FOB 检查中表麻安全有效，但可能刺激支气管，利多卡因的使用可有效减少不良事件发生[11-12]。本研究结果表明，试验组患者T1、T2、T3 时间点的MAP、HR 均低于对照组，SpO2高于对照组。本研究中使用的芬太尼为阿片类麻醉性镇痛药物，具有作用时间短，可控性好的优点，对心搏量、充盈压及血压的影响均较小，能有效减少咳嗽反射，是一种理想的静脉麻醉药，有研究表明[13]，＜2μg/kg 剂量的芬太尼对意识影响轻微，能显著减轻气道应激反应，同时可产生明显镇痛作用，显著增加患者对呼吸道操作的耐受性，而且不会产生呼吸抑制作用。而咪达唑仑作为一种镇静催眠药，能松弛肌肉、抗惊厥、抗焦虑，产生顺行性遗忘，造成患者短暂的记忆缺失，遗忘检查过程，避免留下心理阴影，从而提高患者耐受性，降低应激反应，大量研究表明[14,15]，咪达唑仑与芬太尼协同作用，可减少呼吸、循环系统的并发症。

本研究结果表明，试验组Ramsay 评分、麻醉效果优良率、满意度显著优于对照组，同时试验组患者不良反应发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，芬太尼联合咪达唑仑能显著提高镇静和麻醉效果，对患者的心血管系统影响较小，能满足患者无痛镜检的要求，提高了患者的舒适度和满意度。