张艳艳 王芳

【摘要】 目的 探討宫腔镜手术与清宫术治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的疗效。

方法 选取2018年1月～2019年5月收治的55例CSP患者，依据随机数字表分为两组，对照组27例，观察组28例。对照组予以清宫术治疗，观察组于对照组基础上加用宫腔镜手术辅助治疗。比较两组围术期指标、手术前、手术后7 d血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平以及术后并发症发生情况。

结果 观察组术中出血量少于对照组，住院天数以及血β-HCG水平降至正常天数短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）;两组手术前血β-HCG水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;手术后7 d，两组血β-HCG水平均明显较术前降低，且观察组下降幅度更大，差异有统计学意义（P<0.001）;观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 CSP患者采用宫腔镜联合清宫术治疗效果确切，可显著改善围术期指标，降低血β-HCG水平与术后并发症发生率，改善患者预后，值得临床推广。

【关键词】 内生型剖宫产瘢痕妊娠;宫腔镜手术;清宫术;β-人绒毛膜促性腺激素

中图分类号：R713.8   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.010

【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of hysteroscopy and complete curettage of uterine cavity in the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy （CSP）.

Methods 55 CSP patients who were treated in hospital from January 2018 to May 2019 were divided into  control group （27 cases） and observation group （28 cases） according to random number table. The control group underwent complete curettage of uterine cavity， and based on which the observation group were treated with hysteroscopy. And then， perioperative indexes， serum levels of β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） before surgery and 7 d after surgery， and postoperative complications were compared between the two groups.

Results The amount of intraoperative bleeding， the length of hospital stay and the days of blood β-HCG falling to normal levels in the observation group were less than those in the control group， difference was statistically significant （P<0.001）. Before operation， the difference of blood-HCG levels between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. 7 days after operation， the blood β-HCG levels of the two groups decreased significantly while compared with those before operation， and the decrease of the observation group was larger， the difference was statistically significant （P<0.001）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.

Conclusion Hysteroscopy combined with complete curettage of uterine cavity in the treatment of CSP patients is effective， it can significantly improve perioperative indexes， decrease the levels of β-HCG and the incidence of postoperative complications， and improve the prognosis， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 endogenous CSP; hysteroscopy; complete curettage of uterine cavity; β-HCG

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指发生于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是临床上一种较为特殊的异位妊娠，其危险程度类似于宫外孕[1～2]。CSP主要表现为阴道出血、子宫穿孔以及感染等，出血严重时可威胁患者生命，对女性患者身心健康造成极大伤害[3]。因此对于CSP的早期诊断及治疗显得至关重要。目前临床上主要采用清宫术治疗CSP，但由于其存在手术风险大且术野不清晰等劣势，故亟须寻找合理的有效手段辅以治疗[4～5]。宫腔镜下手术可清晰观察宫腔内情况，并依据具体情况制定合理手术方案，可避免盲目清宫导致的子宫损伤。本研究旨在探讨宫腔镜手术与清宫术治疗内生型CSP的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准后，选取2018年1月～2019年5月我院收治的55例内生型CSP患者，依据随机数字表法分为两组，对照组27例，观察组28例。其中对照组年龄29～39岁，平均（34.73±2.82）岁;妊娠次数2～3次，平均（2.15±0.13）次。观察组年龄28～41岁，平均（34.06±2.61）岁;妊娠次数2～4次，平均（2.22±0.16）次。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准：①符合《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[6]中有关CSP相关诊断标准;②内生型CSP;③既往剖宫产切口为子宫下段横切口;④子宫瘢痕处肌层厚度≥2.0 mm;⑤患者及其家属均自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①宫腔镜禁忌证;②伴免疫功能障碍。

1.3 治疗方法

两组术前均予以常规检查，主要包括凝血功能检查、血常规、心电图以及常规妇科检查，并进行常规备血、开放静脉通道等操作。

1.3.1 对照组

予以清宫术治疗，具体步骤如下：患者采取膀胱截石位，对其外阴及阴道进行常规消毒，采用宫颈钳固定宫颈上唇，将探针顺沿子宫方向置入至子宫底部，初步了解子宫大小，而后采用子宫颈扩张器（上海三友外科器材有限公司，型号：KZ-08）使宫颈管充分扩张至可置入宫腔吸引器大小，于无负压情况下置入宫腔吸引器（天津市同业科技发展有限公司，型号：LDX-100）至宫腔，同时在维持负压情况下进行反复刮吸，注意刮吸过程应轻缓，避免子宫破裂，待引流袋内出现血色泡沫则表明子宫已清除完毕。予以患者静脉滴注20 U缩宫素注射液（北京赛生药业有限公司，国药准字 H11020364），仔细观察患者宫颈口有无出血，若无出血则结束手术;若存在出血，则留置12号Foley导尿管于宫腔，依据宫腔大小注水6～8 mL压迫出血处，1～2 d后取出导尿管。

1.3.2 观察组

于对照组基础上加用宫腔镜手术辅助治疗。患者采取膀胱截石位，予以患者全麻处理并常规消毒术区铺洞巾，于超声介导下将宫腔镜（德国卡尔史托斯医疗有限公司，型号：26120BA）置入宫颈口，仔细观察患者妊娠囊尺寸与着床位置，沿妊娠囊与子宫壁间隙轻缓进入宫腔，观察宫腔状态后取出宫腔镜，进行超声介导下清宫手术。具体步骤如下：将吸引管的管口朝下放置并沿宫颈后壁轻缓进入宫腔，首先吸引宫腔内蜕膜组织，而后吸引瘢痕处孕囊，直至超声提示瘢痕处无组织物，术后并发症处理与对照组一致;两组术后均予以缩宫素促进宫缩以及抗生素防感染3～5 d。

1.4 观察指标

记录并对比两组围术期指标，手术前、手术后7 d血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平以及术后并发症发生情况。①围术期指标主要包括术中出血量、住院天数以及血β-HCG水平降至正常天數;患者出院后嘱咐其每2天回院复查血β-HCG水平。②采集两组清晨空腹状态下外周血5 mL，以3000 r/min离心提取血清，采用化学发光免疫法检测β-HCG水平。③术后并发症主要包括子宫穿孔、宫腔感染及子宫腔粘连等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料符合正态分布，用（±s）表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料用百分率（%）表示，组间比较行χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组围术期指标的比较

观察组术中出血量少于对照组，住院天数以及血β-HCG水平降至正常天数短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 两组血β-HCG水平的比较

两组手术前血β-HCG水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;手术后7 d，两组血β-HCG水平均较术前明显降低，且观察组下降幅度更大，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生率的比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨  论

CSP致病因素目前尚无定论，但医学界普遍认为与子宫切口愈合不完全及子宫内膜损伤有关[7～8]。由于CSP病情较为凶险，发展至中晚期则会造成患者腹腔妊娠、子宫破裂以及出血等危险情况，因此早期治疗对于CSP患者而言至关重要[9～10]。目前，临床治疗CSP主要以手术治疗、药物治疗为主，其中手术治疗手段主要为清宫术，但由于清宫术可能造成患者宫颈撕裂、子宫穿孔以及感染等不良现象，因此亟须寻找科学有效的手段辅助治疗[11～12]。为此本研究将宫腔镜手术联合清宫术用于治疗内生型CSP患者，以探究其对内生型CSP的治疗效果。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，住院天数以及血β-HCG水平降至正常天数短于对照组;手术后7 d，两组血β-HCG水平均较术前明显降低，且观察组下降幅度更大;观察组术后并发症发生率低于对照组，表明内生型CSP患者采用宫腔镜联合清宫术治疗效果确切，可显著改善围术期指标，降低血β-HCG水平与术后并发症发生率。究其原因，在于清宫术手术中术者主要凭借临床经验对妊娠物进行刮宫，可能造成刮宫过深或者过浅的现象，刮宫过深可能导致子宫内膜损伤，刮宫过浅易导致宫内存有残留物，需二次刮宫，给患者带来巨大痛苦[13]。而采用宫腔镜手术辅助治疗相较于单独使用清宫术具有以下优势：①通过宫腔镜可清晰直观观察宫腔内情况，确认妊娠囊尺寸、着床位置以及周围出血情况，便于依据具体情况制定手术方案，可做到将妊娠囊精准剥离并减少出血;②通过宫腔镜可彻底取出妊娠组织物，以防组织残留，造成术后宫腔感染;③通过宫腔镜可避免盲目清宫造成的子宫以及周围组织损伤;④在腹腔镜帮助下术者可对子宫切口瘢痕予以修补处理，避免该部位再次发生瘢痕妊娠;⑤通过宫腔镜可使手术操作更简单，且可减少术后并发症以及住院时间，提升患者生活质量[14～15]。