苏婵

（南宁市第二人民医院 神经内科，广西 南宁 530031）

0 引言

肠内营养对患者的预后有积极的影响，应用方法简便、经济，是医疗机构中为患者提供营养支持的首选方式。实施肠内营养的方式有许多种，不同的营养支持方式，营养支持效果不同，对患者疾病的恢复也有不同影响。从鼻肠管操作侵袭小、降低患者反流的发生几率出发，鼻肠管喂养方式目前受到了临床上的广泛欢迎和应用。鼻肠管喂养是在患者的空肠或十二指肠上部放置长度在在110-120 cm 区间内的肠内营养管，置管深度一般不超过130 cm 以上区间内的肠内营养管。本文针对鼻肠管的肠内营养方法，探讨促进鼻肠管临床应用和护理进展的措施。

1 鼻肠管的适应证

临床上鼻肠管大多被用于药物输入、肠内营养、胃肠减压、鼻-胆汁引流和上消化道出血等的治疗当中。根据我国肠内营养指南推荐来看，在胃潴留、相关性肺炎风险、鼻饲不耐受、胃排空延迟的患者中应用鼻肠管能取得较为理想的效果。

1.1 神经系统疾病患者。外伤等导致患者胃肠功能麻痹、长期卧床，胃部内容物容易发生反流，发生率12.5%左右[1]。成人住院患者管饲指南中提出，胃排空障碍、胃反流、平卧位意识障碍患者，宜选择鼻肠管的营养支持方式。也有相关规范之处，存在误吸和反流高风险的患者应选择鼻肠管的喂养方式。研究表明，鼻肠管应用在颅脑损伤患者可提供足够的营养支持，有效降低患者反流和误吸风险。神经系统疾病患者使用鼻肠管也能起到较为理想的营养支持作用。

1.2 危重患者。危重患者实施早期肠内营养，对患者预后有至关重要的影响，部分危重患者存在胃动力紊乱的问题，这会影响患者的营养支持效果。相关研究显示[2]，胃食管反流在危重患者中的发生率可达78%。使用为鼻肠管营养支持法，可减轻患者胃管营养支持不耐受程度、降低误吸风险和减少胃残留量。胃肠管能起到良好的减少反流、避免误吸和减少吸入性肺炎发生作用[3]。

1.3 腹部手术患者。腹部外科手术患者存在胃排空延迟的情况，胃排空发生率可达45%[4]。相关规范和标准指出：胃肠管是腹部手术患者肠内营养支持的最佳选择[5]。近年来我国专家也达成共识，老年患者实施腹部手术后应使用空肠造口管或鼻空肠管的营养支持方式，与常规的鼻肠管营养支持方法相比，老年患者应使用更细的鼻空肠管。

1.4 急性重症胰腺炎患者。急性重症胰腺炎的患者病情进展快速且病情危重，十二指肠肠内营养会增加胰液分泌，导致患者的病情加重。所以鼻肠管应放置在空肠上段，完成营养支持。有关研究认为，对选择鼻肠管的营养支持方式时，对急性重症胰腺炎患者的误吸、反流问题有很好的控制效果[6]。但Singh 等研究显示[7]，急性重症胰腺炎患者并发症的发生与鼻胃管、鼻肠管营养支持方式无显著差异。所以关于鼻肠管对急性重症胰腺炎患者并发症的影响，还需进一步研究和探讨。

2 鼻肠管种类

2.1 螺旋型鼻肠管。螺旋型鼻肠管在临床中的应用最为广泛，具有柔软、易弯曲的优势。螺旋型鼻肠管放置于人体中，不易损伤人体粘膜组织、患者耐受性好的特征、整个管道具有记忆的功能，在胃肠道的蠕动过程中能到达至空肠上段。实施盲插时，引导钢丝将鼻肠管伸直，待鼻肠管进入胃部后，抽出导丝。如果患者的胃肠动力正常，则螺旋形鼻肠管在插入胃部后8-12h 到达幽门。如果患者的胃肠功能受损，则鼻肠管的置入成功率会降低，一般危重型患者螺旋形鼻肠管的置入成功率为49%[7]。

2.2 液态空肠导管。液态空肠管是由一根特制的胃管和一根双腔空肠导管组成，在为胃肠提供足够的营养支持基础上，减轻对胃肠造成的压力。用鼻胃管包裹空肠导管前端，然后用可溶性胶带进行固定。操作时首先将空肠导管置入到患者胃部之内，然后再液囊内部注入液体，液囊膨胀后，胃管凹槽被弹出，胃管与空肠管分离[8]。

2.3 重力头鼻肠管。重力头鼻肠管前端位置含有金属颗粒，整个鼻肠管具有材质软、管腔细和刺激小的特征，将重力头鼻肠管成功放入患者体内后，鼻肠管伴随胃肠道的蠕动作用随着重力向下移动，置入24-28 h 后重力头胃肠管移动至幽门位置，置入患者体内更容易。但重力头胃肠管放置时要避免胃腔中扭曲打折，一般在抽到胃液后将胃肠管继续向下深入20 cm 左右为宜[9]。

2.4 三腔鼻肠管。食道癌、胃癌患者术后胃肠功能严重下降，术后肠内营养支持时还需同时行胃肠减压操作，这时可以选择三腔鼻肠管，营养腔可以为患者提供营养支持，减压腔实现对肠胃的减压效果，充气腔放置营养管滑脱[10]，极大减轻患者痛苦，降低患者发生呕吐、反流以及误吸率[11]。

3 鼻肠管的插管方式

鼻肠管的插管方法共有徒手盲插法、超声引导法、胃镜引导法、电磁定位导航法、介入显影下置入法等。徒手盲插法是指在不借助任何设备以及工具的情况下，由操作者直接将鼻肠管插入患者体内的方法。鼻肠管经过幽门，进入到患者的空肠上段、十二指肠等。实施盲插法时，借助患者的感觉、吞咽等，结合操作者工作经验，成功率64%左右[12]，对操作者技术要求较高，成功率不高，临床实践过程中可以结合腹部按摩等方法辅助置管。X 线等影像学辅助置管法是指在X线等影像学设备的辅助作用下，操作者可以直接透视鼻肠管的位置和插入情况，插入成功率较高，操作需要放射室进行，操作者和患者都会收到一定X 线辐射，故具有一定限制性。内镜异物钳辅助置入法是指在内镜以及异物钳的辅助作用下，在患者胃内放入活检钳，具有较高的成功率，需要患者在内镜设备旁完成操作，具有一定的风险性，对内镜医师的专业能力也有一定的要求[13]。

4 鼻肠管相关并发症的临床预防及护理

4.1 堵管。鼻肠管堵管是临床上常见的问题之一，问题的发生一般与鼻肠管过细、输注速度慢、营养液配方问题等因素有关[14]。护理过程中应注意营养液的滴注速度，用脉冲方式冲管、保持营养液的持续注入。同时充分碾碎药片，胶囊等药物应去掉外壳后充分稀释再进行滴注[15]。

4.2 鼻肠管移位。当鼻肠管置入患者体内后，具有移动性，有一定的鼻肠管移位可能性。包括患者鼻肠管的移位和脱出。如果患者在疾病的影响下意识模糊，胃肠管置入过程中固定不牢以及缝线松脱，都有可能造成胃肠管移位或脱出[16]。护理者应针对胃肠管的置入目的、注意事项以及相关可能性向家属告知，首先寻求家属的配合。在日常护理工作中，应定时检查患者的鼻肠管胶布有无潮湿和脱落情况，一旦发生问题及时更换[17]。保持患者鼻腔粘膜的完整和清洁。每日检查鼻肠管外露长度。对于情绪紧张或烦躁患者，适当给予药物镇定或相应的保护性约束[18]。

4.3 粘膜损伤、溃疡。受鼻肠管管道材质、患者鼻部皮肤状况以及鼻肠管放置时间的影响，鼻肠管会对患者的咽喉部位以及鼻部产生一定的刺激和损害，导致患者出现疼痛、溃疡等问题[19]。护理工作中应尽量减轻患者的痛苦，进行鼻肠管插入前，对鼻肠管前端进行充分的润滑。及时更换固定鼻肠管胶布，观察患者鼻腔内的分泌物情况，对患者鼻腔分泌物进行及时清理，可用油膏擦拭患者鼻腔，保持鼻腔内皮肤和粘膜的正常状态，保持患者未插入管道一侧的鼻腔通畅，放置管道周围胃液、肠液的溢出[20]。

4.4 腹泻。腹泻是鼻肠管下的常见问题之一，对于患者腹泻的护理工作，可以应用循证护理和集束化护理理念，从患者的实际情况入手，针对营养液配方、输注速度、输注温度和输注量进行合理调整与控制，对患者的低蛋白血症进行纠正，适当使用药物以减轻患者的腹泻症状，用培训的方法提高医护人员相关知识水平和工作能力等。

4.5 胃潴留。长期处于卧床并卧位幅度低于30°的患者，胃潴留的发生率更高，经过临床护理研究发现，用泵滴法进行鼻肠管营养的注入，患者发生胃潴留的几率降低，同时，持续泵注患者胃潴留的发生率高于间断泵注患者。所以护理时，为避免患者胃潴留的发生，可以在保持患者卧位在30°-45°之间，用间断泵注的鼻肠管营养注入方法，提高护理工作水平。

4.6 误吸。误吸和胃食管反流问题的发生一般与喂养时患者的体位有关，护理时建议将患者的头抬高至30°-45°，当床头抬高的幅度大于45°时，患者有可能发生皮肤受损，低于30°增加患者误吸的风险，所以注意患者体位保持在30°-45°之间为宜。

综上所述，随着鼻肠管在临床上越来越广泛的应用，对于不同疾病、身体状况的患者，对鼻肠管的种类、插入方式、护理方法等有不同的要求。目前临床上鼻肠管的种类有液态空肠导管、三腔鼻肠管、重力头鼻肠管、螺旋型鼻肠管几种，置入患者体内后，容易使患者发生粘膜损伤、咽痛等症状，同时鼻肠管也有移位、脱出、堵管的可能性，在护理工作中，应提高护理工作人员的工作意识，注意对患者的护理和鼻肠管插入状态的检查，针对具体问题采取相应的应对措施，取保鼻肠管功能的正常发挥。