周广清，高文燕，王 青，孙志东

随着智慧医院建设的不断深入，互联网+等各类智慧医疗业务的展开与推进使患者就医更为快捷、便利。姓军为兵是军队医院的核心宗旨和根本职能，如何通过新技术新方法改善军免患者的就医过程，使军人真正享受到优先就医服务成为部队医院智慧化建设的首要任务［1］。笔者通过改进军免患者门诊就医流程，调整军免患者门诊计价方式，建立了优先、迅速、通畅的绿色通道，实现免结算、少排队的自动计价模式，使零障碍、零待床、零收费、零审批、零投诉“五个零”服务成为常态，并持久落实和保持下去［2］。

1 军人门诊就医流程

军人门诊就医的传统流程［3］是：挂号→医师开单→收费窗口集中计价→取药、检查、化验、治疗等。这种门诊就医流程模式的主要弊端在于就诊、预检、收费、治疗每个环节都需排队，特别是收费计价过程，需要将医师开具的医疗项目及其金额转录到门诊费用记录表中，病情复杂患者如果多次开单常常导致反复排队。通常患者平均在门诊停留2 h左右，除去医师问诊、检验/检查和治疗外，消耗在排队、等待等非医疗环节的时间远比医师为其诊病的时间长，这种三长一短的就诊模式降低了官兵的就医获得感和自豪感，使得军队医院服务质量大打折扣。

2 解决方案

针对这种现状，根据对门诊就医流程的分析发现，对于军免患者来说，计价仅仅是记录医疗服务的成本，并不收取费用，因此，可以考虑用其他自动计价方式代替收费窗口的计价，简化官兵就医流程，分散军人诊区人员密度［4，5］，提高为军服务的质量。通过对门诊收费业务流程跟踪，结合军卫一号技术架构和数据流向分析，对计价模式的优化可以采取以下三种改造方案。

2.1门诊医师站完成自动计价对门诊医师工作站进行升级改造，当医师根据患者病情开具处方、检查单、化验单后，保存的同时将这些诊疗项目对应的收费信息保存到门诊费用主记录和明细表，完成自动计价。为了方便患者并确保计价准确，系统要有查询及容错机制，对多开、错开的单子允许撤销计价。对于手术治疗类项目，允许医师完成操作后，根据实施的手术治疗项目及药品耗材使用情况，通过本地计价功能进行计价。

这种方案需要对门诊医师工作站进行升级改造，争取经费支持，并要求对门诊医师的操作进行培训，特别是计价功能由医师完成，无形中占用了患者宝贵的就诊时间，使三长一短的现象更为严重。

2.2 执行科室完成自动计价对执行科室的收费系统进行改造，药品费用通过处方发药系统在发药时自动计价并减掉库存；检查、化验项目分别通过PACS、LIS系统自动计价。这种自动计价方案一般不会对医师多开、错开的申请单进行计价，一定程度上避免了退费的次数，但也存在部分患者计价后没有取药、做检查化验的情况，这就要求系统有查询及容错机制，确保准确计价。

该方案对门诊医师的操作要求较低，能更好地避免重复计价和错误计价，但需要对药房、检查、化验系统分别进行升级改造，需要较多地系统改造经费。

2.3在数据库上创建触发器完成自动计价［6］当医师在门诊医师站根据患者病情开具处方、检查单、化验单并保存时，这些项目会插入到门诊医师工作站的医嘱记录表outp_orders，可以在该表上设置触发器OUTPDOCT.OUTP_ORDERS_T_INSERT时刻监控医嘱记录表，每当有新的医嘱插入时，触发器根据既定的计价规则自动执行代码块，产生收费信息记录到门诊费用主记录和明细表中，完成自动计价。该方案是在对诊疗项目保存时进行自动计价，同样要求系统能够提供查询及容错机制，对多开、错开的单子允许撤销计价。

这种计价方案避免了对门诊医师站、药房、检查、化验各系统的升级改造，节约经费，能很快实施，且与HIS系统无缝对接，特别适合目前部队医院多数无源码程序的情况；但对信息科技术人员要求较高，必须在充分了解门诊医师站、门诊收费业务流程和数据结构的基础上，熟练运用编程语言进行触发器脚本代码的编写。

3 实施步骤

根据医院信息化建设现状和应用情况，笔者采用了第三种方案改善军免患者的自动计价，具体步骤如下。

3.1 持卡就医流程改造 确保能够在挂号环节实现对军人及免费家属身份进行审核，患者需实名就医，利用军人保障卡验证本地白名单，确定就医患者是否属于军人或免费家属。

3.2 挂号分诊流程改造 利用分诊系统，提高军人及免费家属就诊优先级，确保其优先就诊。

3.3 就诊流程改造 在后台数据库的医嘱记录表上设置好调试好的触发器，医师根据病情在门诊医师站开具处方、检查单、化验单并保存时，相当于有新的医嘱插入医嘱记录表，触发器被触发启动，根据既定的计价规则自动执行代码块，产生收费信息记录到门诊费用主记录和明细表中，完成自动计价，并将待发药信息、检查信息、化验信息分别写入对应的数据表中，供药房、检查、检验等分诊系统调用。军人及免费家属不必再去收费窗口进入划价，直接进入后续的就诊环节。

3.4门诊收费流程改造 对门诊收费程序进行简单改造，为财务部门提供查询服务，定期对未能执行的处方、检查单、化验单进行统计，对这些开单造成的计价进行撤销，确保准确计价，避免“虚记冒领”的错误。

4 运行效果

实行军免患者自动计价模式后，只需在挂号环节加强对患者的军人及免费家属身份审核、挂号分诊后，去医师工作站就诊开具处方、检验、检查、治疗单等，然后无须排队结算，可直接凭挂号小票去药房领药或执行相应的检验、检查、治疗项目等，流程比传统就医模式更加方便快捷。收费科工作人员可每日对军免交费单独结算，可以有多种查询方式查找单据收费、退费明细，准确翔实；可根据实际运行情况修改各项参数配置数据，保证系统的可扩展性。

据笔者所在医院2019年1月—2019年10月期间军免患者门诊就医数据分析，军免患者计价人次与就诊人次之比为1.2，也就是说，平均每人每次就诊，需要计价1.2次。因此，通过启用军免患者自动计价模式，取消传统的集中计价窗口，有效减少了军免患者排队次数，简化了官兵就医流程，降低了军人诊区人员密度，提高了就医满意度。

5 讨论

Oracle触发器是系统本身自动运行的，比数据库本身的标准功能有更精细和更复杂的数据控制能力。触发器类似于存储过程或函数，是一段实现某种功能的代码块；不同之处在于，触发器被定义在数据库的某个表中，当针对该表的一些特定事件出现的时候，触发并自动执行这段代码块完成既定功能［6］。通过触发器可以设定数据完整性约束，避免系统产生错误数据和垃圾信息，而且这类触发器的运行和客户端程序基本没有耦合，程序升级等变动对数据规则没有影响。另外在没有源程序时，可以通过触发器的使用来维护数据，达到实现新增功能的目的。“军卫一号”医院信息管理系统中使用了大量的触发器［7］。基于触发器实现军免患者智慧就医应充分考虑到医院现有系统的应用状况和网络资源，主要由信息科开发完成，不需要另外投入经费；当业务规则改变时，不必修改并重新发布程序，只需简单地修改数据库服务器端的触发器脚本即可，保证了系统的灵活性和可扩展性。

由于触发器是很少量的代码，只在特定操作的触发下发生，并产生一些关联效应，但触发器中可能包含着操作者看不到或不期望发生的逻辑错误，有时使用者认为触发器执行了，实际上可能并没有被正确地执行，如门诊收、退费时经常出现收、退费完成后待发药信息无法按预期触发到处方发药系统中。因此，工作中要意识到触发器的过度使用会增加系统内部相关的复杂性，在应用触发器的过程中要考虑到它的一些弊端，如避免触发器中有过多的脚本，在脚本中进行详细注释，便于后期使用者的理解和维护，注意清理触发器生成的日志数据等［8］。