张雲鹏，倪卫东

（重庆医科大学附属第一医院 骨科，重庆）

1 踝关节的解剖特点

胫骨远端、腓骨远端、距骨体是踝关节重要的三部分，而“内踝”是指胫骨远端内突部分称为，“后踝”则指后边缘唇状的突起处，“外踝”指腓骨远端的突出部分[1-2]。由内踝、外踝和胫骨下方关节构造成踝穴，以容纳距骨体[3]。当人体下蹲时，距骨体与踝穴之间就会存在很大间隙，增强活动性，而踝关节也处于不稳定状态，当腿弯曲时，向内旋转，而屈伸时，向外旋转[4]。踝关节包含3条主要韧带，3 条韧带共同作用保持关节的稳定，内侧副韧带（三角韧带）是踝关节多个韧带中最坚固的，可以韧带预防踝关节外翻的作用[5]。踝关节最弱的韧带——外侧副韧带，有3 条包括：距骨前侧、外侧、后方各1 条。下胫腓韧带可通过连接胫腓骨前方和后方将胫骨、腓骨链接，使踝关节运动时更为稳定[6]。

2 踝关节损伤骨折的类型

医学界对踝关节骨折脱位分型历史是一个繁到简的过程，以往上个世纪，多根据骨折病理改变和严重程度来区别，分为2 中最常见的骨折分型：稳定性与不稳定性，从骨折部位多少来分，则有单踝骨折，双踝骨折或三踝骨折3 种[7]。近年来，随着学术界不断研究踝关节的生理构造、生物学功能和力学特性，再根据这三点及其他要素予以细分。①Danis-Weber 分型法：共分成3 种类型：A，B 和C 型，尽管这种分类方法的优点非常适用于外科治疗，但是由于分类的基础并未考虑内部结构损伤的生物力学，因此无法从生物力学角度予以区分[8]。②Lauge-Hansen 分型法：判断主要基于3 点：①骨折部位的位置；②外力损伤方向；③骨骼及韧带的损伤情况，可分成（1）旋后（内翻）外旋型（SE），（2）旋前（外翻）外旋型（PE），（3）旋后内收型（SA），（4）旋前外展型（PA），（5）旋前背屈型（PD）[9]。骨骼和韧带损伤可细分为I～Ⅳ度，5 个类别。这种分类方法考虑到骨折时的姿势和外力损伤方向，并考虑了受伤时的姿势和暴力方向，还将骨折多个因素之间的关联性进行了判断，是一种比较全面的判断方式，目前，仍在临床上使用[10]。③A0/0TA 分类法：脚踝骨折主要根据受伤者脚踝的受伤情况分为A，B 和C 三类。A 型骨折多以胫距关节水平间隙较低处多发；而B 型骨折腓骨骨折好发于下胫腓联合水平处；C 型骨折腓骨骨折好发于下胫腓联合以上，将A、C、B 三类细分为三个亚型，这些亚型的分类主要以简单的骨折或伴有其他伤害为主予以区分。④Ashhurst 分类法：Ashhurst 按外力损伤的性质进行区分，将脚踝骨折分成多个类型，包括：外展型、外旋型、内收型及垂直压缩型4种[11]。还可根据单纯损伤或合并损伤予以区分，每种类型可分为1-3 个亚型。临床上也经常将Lange-Hanson 与Davis-Weber 分型法结合使用，具体可分为三型，也存在一定的临床实用价值[12]。

3 踝关节骨折的治疗进展

①单纯性内踝骨折：踝关节内部骨折的复位基于软骨表面的解剖学对位进行，而单纯的内踝骨折不会移位，通常应予固定石膏6-8 周，如果出现较显著的移位，则将影响距骨的稳定性，必须通过手术将其复位。与保守治疗相比，手术近、远期效果显著提升。而相较与横行撕脱骨折来说，内踝垂直骨折会对脚踝的稳定性产生更大的干扰，治疗需要解剖并复位以恢复内踝关面，保持并完成与距骨的正常接触[13]。但要注意几点：（1）内踝骨折处的软组织需清理干净；（2）切开关节囊，对关节面复位情况予以判断；（3）对三角韧带予以修复同时勿进行外固定；而内固定方式种类较多，包含：普通螺钉固定、交叉克氏针固定、可吸收螺钉固定等[14]。

②单纯外踝骨折：单纯性外踝骨折是踝关节骨折中的一种常见类型，有学者研究称距骨外移将导致胫骨距骨接触面变小，距骨外踝侧压力减轻，内踝侧压力加大，如此一来直接导致压强增加并导致了踝关节关节炎的发生。有学者指出，外踝是踝关节稳定的关键因素，因此患者外踝位移2mm 或以上的，应予以解剖复位治疗[15]。但需注意：（1）将腓骨长度恢复正常值，勿出现上移情况；（2）腓骨干轴线与外踝轴线夹角需注意要在10°～15° 间。如上所述，对于没有移位的外踝骨折患者，可从外翻位予以固定石膏8 周左右，并指导患者在此期间进行功能恢复，若复位效果不理想的则要切开复位同时加以固定[16]。

③后踝骨折：单纯的后踝骨折在临床上并不常见，而双踝或三脚踝骨折患者较多，因骨折处与跟腱深面，同时周围韧带和软组织较多，临床复位难度增加[17]。多个实验证实，负重面＞1/3 的踝骨折会造成胫距关节接触面积缩小，提升距骨向后脱位发生率，而负重面＜1/4 的后踝骨折，若距骨未出现脱位，骨折位移可忽略不计，对胫距关节接触面积和生物力学影响较小[18]。

④三踝骨折：三踝骨折在临床中多发，此种骨折8h 内是最佳手术时机，若出现患处水肿则可进行简单复位，再利用石膏固定或牵引，注意需关节消肿后再于7d 内进行固定[19]。

4 踝关节骨折治疗方法

4.1 踝关节骨折早期处理

踝关节周围软组织保护能力较差，患处极易肿胀、水泡的状况矿，若患者不存在手术禁忌症等，则8h 内是手术效果最佳，根据Hoiness 等[20]对受伤后8h 及5d 患者手术愈合情况予以比对，证实两组患者第一阶段愈合率差异较明显。由于特殊因素无法在急诊做切口复位患者，则可先行手法复位，通过抬高患肢，施加制动联合局部冷敷等，进行牵引治疗，减轻骨折对皮肤的损伤，若患者闭合复位效果差的，则需谨慎运用闭合复位方法。

4.2 手术治疗

踝关节位于大关节中最低的位置，受力最大的关节，并且承重力线的变化其他关节不能代替，因此要严格解剖并复位，目前，不稳定的踝关节骨折多以手术切开复位内固定为主，发挥提升踝穴完整性，使距骨位置恢复正常的作用[22]。但要明确几点：①恢复腓骨的长度至正常长水平，胫骨、腓骨切迹中的位置要精确；②下胫腓联合完整，即下胫腓前、后韧带和骨间膜的三部分的完整性，且跟腱损伤多存在踝关节骨折，如果治疗过程中没有注意跟腱损伤，则仍会延迟治疗或造成畸形[23]。

4.3 可吸收内固定

诸多由可吸收材料制成的螺栓和螺钉等内固定物在治疗踝关节骨折方面效果已经逐渐提高。包含2 中主要材料，一是聚乙醇酸（PGA），另一个则是聚乳酸（PLA），尽管机械强度不如金属固定物，但可吸收的内部固定在临床应用中仍具有其优势和优异的效果[24]。

4.4 踝关节镜治疗

踝关节镜相关治疗方式对于关节内游离小体或骨软骨炎等尤为适合，而部分创伤性、退变性关节炎也可选择此种方法，有研究者对进行踝关节镜术的患者进行调查，发现1 年复查，退变性关节炎治疗效果较踝关节骨折遗留并发症的治疗效果好，而对于复杂的踝关节骨折时还可在踝关节镜治疗的基础上联合踝关节分离器，证明分离器可充分地暴露关节面，对骨折复位的治疗更有利[25]。

4.5 微创治疗

目前，国内许多学者将微创经皮内固定用于治疗踝关节骨折，同时治疗成果十分显著，而微创治疗是一种在手法复位之后予以小切口来进行复位的方法，然后在C 型臂X 射线机下穿过皮肤并将松质骨空心拉力螺钉或克氏针置入，避免韧带剥离和软组织损伤，骨折端的血供异常发生率也明显减少，达到了微创的作用，为治疗踝关节提供了新的途径[26]。