黄津，汪斌

（重庆医科大学附属第一医院，重庆）

0 引言

食管癌是全球第七大癌症，也是第六大癌症死亡病因。我国是食管癌的高发地区，每年发病人数逐渐上升，死亡人数更是超过20 万[1]，使其成为我国第四常见死亡病因[2]。目前食管癌的治疗主要以手术为主，术前或术后辅以化疗、放疗以及生物靶向治疗等。尽管随着微创手术的发展，术后并发症的发生较前有所减少，但术后吻合口瘘的发生仍处于较高水平[3]。因此，吻合口瘘是食管癌患者围术期重点关注的问题之一。

随着外科技术的不断发展，逐渐减少了术后吻合口瘘的发生。但其仍然是导致患者术后死亡的主要原因之一。据报道，食管癌术后并发吻合口瘘的患者病死率高达50%，严重影响食管癌患者的预后及生存[4]。因此我们必须对吻合口瘘有足够的了解和掌握，才能在治疗和预防上发挥最大作用。临床上按照发生时间可分为早期瘘：术后1-3 天发生；中期吻合口瘘：术后4-14 天发生；晚期吻合口瘘：术后14 天及以上发生。按照发生部位分为：颈部和胸内吻合口瘘。总的来说，不同时间或部位的吻合口瘘，其发生原因不同，往往是多因素影响结果，包括手术技术，吻合口张力、局部血供及感染等[5]，现从病因、诊断、治疗及预防等方面一一介绍。

1 吻合口瘘的病因

1.1 一般情况

食管癌患者往往因为进食困难而存在不同程度的营养不良，常合并贫血、低蛋白血症等。又因为手术的打击，胃肠道粘膜水肿，营养物质吸收利用大大减少，加之吻合口水肿严重，极易发生吻合口瘘[6]。不仅如此，围术期低氧血症也容易使吻合口局部供氧减少，营养减少，也促进了吻合口瘘的发生[2,7]。

1.2 术前放化疗

部分食管癌患者因为病变较大或局部浸润严重，常常进行新辅助治疗来减少肿瘤体积或淋巴结病变，以提高手术切除率及治疗效果。但治疗的同时也损伤了正常细胞，释放并激活了大量炎症介质，使机体处于一个应激炎症反应状态，导致吻合口水肿、食管脆性增加，机体组织生长愈合能力降低，增加了术后吻合口瘘的发生[1,8]。

1.3 吻合口血供

食管呈节段性供血，如果手术时间过久，或者是食管游离过长，食管钳夹过久，均可使其及周围组织的血管受到损伤，导致血液供应减少；同时在处理胃时，如果损伤胃右血管及胃网膜血管时，同样可导致管胃血供减少[9,10]；以上因素均可使吻合口出现缺血、坏死，最终导致吻合口瘘的发生[8,10]。

1.4 吻合口张力

食管癌因肿瘤位置不同有不同的手术方式，从而存在不同部位的吻合，常见的就是颈部吻合及胸内吻合。而颈部吻合需将管胃从胸腔提至颈部作吻合，因跨越了整个胸腔，增加了管胃及吻合口的张力，有时可能因为张力过高而导致吻合口的撕裂。此外，在处理胃时，若游离胃不充分，勉强进行吻合，术后也容易因吻合口张力过高出现吻合口瘘[10]。术后胃肠减压不充分，胃肠蠕动差，导致胃肠胀气，使吻合口间接承受较大压力，从而导致吻合口撕裂，出现吻合口瘘[11]。另外，若术中损伤喉返神经，患者术后容易出现误吸呛咳，使吻合口受到间接的过力牵拉，也促进了吻合口瘘的发生[12]。

1.5 感染

食管癌手术创伤较大，且手术切口为II 类切口，术后极易出现胸腔积液、肺部感染、胸腔感染、脓胸、切口感染等，若术后引流不畅，更加重了积液及感染，使吻合口长时间处于炎症感染状态，大大降低了组织生长愈合能力，增加了吻合口瘘发生几率[13]。

1.6 其他

因食管癌手术方式特殊，需将管胃或结肠与正常食管进行吻合，若是行手工吻合，可能因为术者技术或缝线针距等情况造成吻合口瘘；若是行器械吻合，可能因为切割组织过多过少或吻合组织过厚过薄或者是术者对器械的不当使用等情况均可导致术后吻合口瘘的发生。另外，还有一些患者依从性较差，术后不遵医嘱进行饮食调整，过早的进食坚硬或团块食物，从而使得局部作用力增强而胀破未完全愈合的吻合口导致晚期瘘。

2 吻合口瘘的诊断

2.1 临床表现

颈部吻合口瘘主要表现为切口发红，局部肿胀，切口下方积液甚至脓液形成。拆除缝线可见脓液流出并伴有恶臭[8]；胸内吻合口瘘主要因消化液、唾液等从瘘口流向胸腔，出现高热、胸背部疼痛、胸闷气促、心率增快、烦躁等表现，严重者可引起胸腔感染、脓胸、肺部感染、切口感染，甚至脓毒血症等；因漏出的消化液有一定腐蚀作用，容易导致支气管瘘、动脉大出血等。此时胸引管或胃管内可见浑浊腐臭味液体流出，甚至血性液体[3,10]。

2.2 辅助检查

临床上常使用造影及CT 来进一步确诊。胸透下可动态观察造影剂的外漏情况，从而了解是否存在瘘口，这种方法比较简单、容易操作。但对于比较小的瘘口，造影可能难以发现，此时CT 检查则显示出一定的优势，不仅瘘口大小、瘘口周围情况，甚至全管胃情况以及胸腔、肺部等均可显示出来。CT 可以更好的了解胸部、纵隔情况，观察范围更广，诊断相对更敏感。另外，临床上还可采用一种更简便易行的方法来检测吻合口瘘，即口服亚甲蓝溶液，观察切口处是否有蓝色液体渗出或者观察胸引管内是否有蓝色液体流出，若有则证实存在吻合口瘘。而胃镜检查对于吻合口瘘发生早期不推荐使用，因早期瘘口常常充血水肿，检查时所充气体会导致管胃扩张，进一步加剧瘘口扩大，这是不利于预后的，仅仅在积极营养支持、抗感染、引流等治疗一段时间后，待瘘口稳定后可考虑进行胃镜检查以评估瘘口愈合情况[3,10]。

3 吻合口瘘的治疗

早发现、早诊断、早治疗是提高吻合口瘘治愈的关键[3]。一旦明确术后出现吻合口瘘，应制定积极的治疗方案以改善患者预后与生存质量。治疗原则总体上是保证充分的引流、积极抗感染以及全身营养支持治疗[1,10]，具体治疗措施还应根据临床实际情况而制定。

3.1 保守治疗

无论是哪种类型的吻合口瘘，关键的治疗仍然是充分的瘘口引流，禁食禁饮以及积极的营养支持[10]。瘘口引流对于颈部吻合口瘘而言，可拆除缝线，加强伤口换药，每次换药需予以生理盐水冲洗瘘口，必要时予以甲硝唑冲洗，加强引流。对于胸内吻合口瘘，胸腔引流管是必需的，必须保证胸引管固定妥善、引流通畅；同时胃肠减压管也是必不可少的，可以减少消化液对瘘口的进一步侵蚀，若情况稳定，可于内镜下安置三腔喂养管，在保证足够肠内营养治疗的同时，又可做到胃肠减压及瘘口引流[14]，有利于促进吻合口的愈合，改善患者预后[15]。临床上吻合口瘘患者一般并发胸腔感染、肺部感染、切口感染等，因此合理的抗生素使用也是必需的，根据临床经验，此类患者常合并厌氧菌感染，因此必要的抗厌氧菌治疗也是有利于改善患者预后的。而实际上发生吻合口瘘的患者往往合并几种细菌、真菌等感染，可联合运用两种、甚至多种抗生素以保证感染的有效治疗。此外，术后并发症的发生，进一步加剧了营养物质的消耗，为促进机体组织生长愈合，积极的营养支持也是非常重要的[16]。临床上应根据具体情况制定合适的营养治疗方案，无论是空肠造瘘管还是十二指肠营养管等均优于静脉营养支持。许多研究也表明了肠内营养更具优势[8]。相较于肠外营养而言，前者的临床并发症更少，且有利于保护肠道屏障、维持肠道微环境、促进营养物质吸收、改善机体免疫、减轻感染等。总之，充分的引流、积极的抗感染、合适的营养支持是必不可少的，临床上更是需要感染科、营养科、药学部等多科室协作，才能有效的保障和提高吻合口瘘患者的治疗效果。

3.2 手术治疗

手术治疗吻合口瘘往往需要严格把握手术指征，若指征把握不明确，可能因手术创伤的二次打击导致病情恶化，甚至死亡。对于以下情况可考虑手术：1）瘘口发生时间短，感染较轻；2）患者一般情况较好，可耐受二次手术；3）有足够的食管及残胃，以保证二次吻合；4）瘘口较大，保守治疗效果不好等。手术治疗的方式也是不仅相同，对于瘘口较小，感染较轻的可以直接行瘘口修补，为保证二次手术效果，可以加用生物胶或大网膜、肌瓣等覆盖吻合口以促进吻合口生长愈合[4,10]。对于前期行弓下吻合的患者，在有足够残胃及血运良好的前提下可予以清除吻合口坏死组织，再次行食管残胃吻合术。而对于之前行颈部吻合的患者，因无足够的管胃来作吻合，可以考虑暂行残端外置，待一般情况好转稳定后再行结肠代食管手术。近年来由于医疗水平的提高，许多新技术、新方法的运用也促进了瘘口的愈合，如在内镜直视下冲洗瘘口或者是在内镜下使用生物蛋白胶行瘘口封堵等。不仅减轻了消化液进一步侵蚀瘘口，还加快了附近肉芽组织的生长，促进了瘘口的愈合。此外，食管覆膜支架的运用也在一定程度上增加了瘘口愈合的机会。一些研究也表明支架治疗在一定程度上有助于改善疾病的预后[10,17]。

4 吻合口瘘的预防

4.1 术前管理

随着加速康复外科理念的不断发展，术前应加强合并疾病的管理，对于有高血压、糖尿病、营养不良、贫血等患者，术前应积极把握手术适应症，控制合并症，纠正蛋白营养不良，提高免疫力，积极控制血糖血压，常规预防性使用抗生素等[16,18]。

4.2 术中管理

手术时应保证术区视野清晰，器官组织显露清楚，同时食管端勿游离过长，避免破坏食管的血供。处理胃端时，注意手术动作轻柔，勿过度牵拉揉搓胃壁，注意保护胃右动脉及胃血管弓，避免破坏胃端的血供；同时保证有足够的游离胃。其次，操作过程中注意不要污染术区，注意针距合适、缝合均匀、打结勿过松过紧等[16,18]，以及熟练使用吻合器械，避免机械损伤。

4.3 术后管理

术后保持胃肠减压通畅，以降低术后胃肠胀气、减少吻合口张力、促进吻合口生长愈合[16,19]。合适的抗生素使用，可以有效的预防感染所致的吻合口瘘。颈部及胸腔有效且通畅的引流也在一定程度上降低感染发生率、促进吻合口生长愈合。另外，早期的积极营养支持，有利于机体更好的恢复。此外，应该避免过早的开始进食，需在明确无吻合口瘘发生的情况下循序渐进，逐渐流质饮食、半流质饮食、普食等，应遵循少吃多餐原则，进食勿过多、过快，避免辛辣刺激、过硬等食物。

5 问题与展望

吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症，临床上除了早期发现、早期治疗以外，更应该注重早期预防、早期预测。而目前暂无确切的方法可以预测吻合口瘘的发生，希望能有更多的研究来确定一个可以预测吻合口瘘发生的方法，使其在发生之前就得到有效的临床干预，从而避免吻合口瘘的发生，以改善食管癌的预后。