陈小莉，郭一彪，谢辉奕，吴培雅，郑文为，王育梅，姚建凤，朱华芳泉州市妇幼保健院儿童医院生殖中心，福建 泉州 362000

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄妇女中较为常见的复杂性内分泌紊乱症候群，其主要临床特征为卵巢多囊改变、雄激素过高、持续性无排卵等[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是用于治疗不孕患者的辅助生殖技术，可提高临床妊娠率。但IVF-ET术后仍有部分患者会出现早期流产、异位妊娠等常见并发症，严重威胁其身心健康[2]。性激素结合球蛋白(sex hormone binding globulin，SHBG)可调控血液中有生物活性的性激素水平。研究表明，SHBG水平与PCOS预后妊娠率有关[3]。C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白6 (C1q/tumor necrosis factor-related protein-6，CTRP6)是一种与糖脂代谢有密切联系的脂肪分泌因子，而PCOS 患者多会发生糖脂代谢紊乱[4-5]，推测CTRP6 可能与PCOS 有关。因此，本研究通过探讨血清SHBG、CTRP6 水平与PCOS患者IVF-ET后妊娠成功率的相关性，以期为提高PCOS患者IVF-ET后妊娠成功率提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月至2020 年5 月期间于福建省泉州市妇幼保健院儿童医院生殖中心就诊并行IVF-ET 的112 例PCOS 患者为研究对象(PCOS 组)，年龄28～35 岁，平均(31.24±2.33)岁。同期选取行IVF-ET的94例非PCOS不孕患者作为对照组，年龄28～36岁，平均(31.68±2.45)岁。两组患者的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①PCOS患者诊断符合诊断标准[6]；②首次进行IVF-ET 者；③临床资料齐全者；④配偶生殖功能正常者。排除标准：①伴先天性心脏病、高血压等心血管疾病者；②伴有糖尿病等内分泌疾病者；③基础促卵泡生成素(follicula-stimulating hormone，FSH)>12 IU/L者；④伴有子宫内膜异位症、子宫畸形者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均由专业人员详细告知研究内容，并签署知情同意书。

1.2 主要试剂与仪器 CTRP6 ELISA试剂盒(货号：MM-2497H1)购自武汉益普生物科技有限公司；达菲林(货号：58942-03-3)购自上海相辉医药科技有限公司；促性腺激素(gonadotropins，Gn) (货号：G4877)购自恒渡生物科技有限公司；人类绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG) (货号：41115P)购自上海雅吉生物科技有限公司。全自动免疫分析仪(型号AIA-2000)购自上海东曹生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样本采集及保存 采集所有受试者清晨空腹静脉血样，3 000 r/min离心15 min后收集血清，迅速置于-80℃保存待测。

1.3.2 资料收集 查阅门诊病历，收集了解患者入院时一般资料，包括年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)水平、基础睾酮(testosterone，T)值、hCG 日雌二醇(estradiol，E2)水平、hCG 日孕酮(prog，P)水平等。同时记录收集患者的获卵数、优胚数、双原核(2 pronucleus，2PN)数。

1.3.3 控制性超促排卵及IVF-ET 方案 所有患者均于体外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕前一月排卵后6～8 d使用达菲林垂体降调节。于控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)周期的月经3～5 d起每日肌注Gn并进行B超检测卵泡大小。当有1～2 个优势卵泡直径≥18 mm 或2 个≥17 mm 或3 个≥16 mm 时，停用Gn。肌肉注射hCG 10 000 IU，36 h 后取卵并受精，培养72 h 后常规进行IVF-ET。IVF-ET 后2 周进行血或尿妊娠试验检查，5 周进行B超检查，子宫内见妊娠囊及原始心管搏动则为临床妊娠。

1.3.4 血清SHBG、CTRP6 水平检测 采用酶联免疫吸附(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)法检测血清CTRP6水平，电化学发光免疫测定法检测血清SHBG 水平，操作步骤严格按照试剂盒及仪器使用说明书进行。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 对数据进行统计学分析，计量资料均符合正态分布，以均数±标准差(±±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析影响PCOS患者IVF-ET妊娠的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS组和对照组患者的血清SHBG、CTRP6水平比较 PCOS组患者的血清SHBG、CTRP6水平明显低于对照组，差异均有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 PCOS组和对照组患者的血清SHBG、CTRP6水平比较(±±s)

表1 PCOS组和对照组患者的血清SHBG、CTRP6水平比较(±±s)

组别对照组PCOS组t值P值例数94 112 SHBG (nmol/L)67.24±16.78 45.28±9.86 11.661 0.001 CTRP6 (ng/mL)452.83±54.67 237.65±40.22 32.483 0.001

2.2 SHBG 低水平组和SHBG 高水平组患者的IVF-ET 相关指标比较 以PCOS 患者血清SHBG(45.28 nmol/L)水平为界，将其分为SHBG 低水平组和SHBG 高水平组。SHBG 低水平组和SHBG 高水平组患者的BMI、不孕年限、LH、获卵数、优胚数、2PN数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。SHBG 低水平组患者的T 值、hCG 日E2 水平明显高于SHBG 高水平组，hCG 日P 水平明显低于SHBG 高水平组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 CTRP6低水平组和CTRP6高水平组患者的IVF-ET 相关指标比较 以PCOS 患者血清CTRP6 水平平均值(237.65 ng/mL)为界，将其分为CTRP6 低水平组和CTRP6 高水平组。CTRP6 低水平组和CTRP6高水平组患者的BMI、不孕年限、LH、获卵数、优胚数、2PN 数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。CTRP6低水平组患者的基础T 值、hCG 日E2 水平明显高于CTRP6高水平组，hCG日P水平明显低于CTRP6高水平组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 SHBG 低水平组和SHBG 高水平组患者的妊娠结局比较 SHBG低水平组和SHBG高水平组患者的多胎妊娠、异位妊娠、因OHSS取消移植周期比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。SHBG 低水平组患者的早期流产比例明显高于SHBG 高水平组，胚胎着床、临床妊娠比例明显低于SHBG高水平组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 CTRP6低水平组和CTRP6高水平组患者的妊娠结局比较 CTRP6 低水平组和CTRP6 高水平组患者的多胎妊娠、异位妊娠、因OHSS取消移植周期比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。CTRP6低水平组患者的早期流产比例明显高于CTRP6高水平组，胚胎着床、临床妊娠比例明显低于CTRP6 高水平组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.6 影响PCOS 患者IVF-ET 后妊娠的危险因素 将PCOS 患者IVF-ET 后是否妊娠成功作为因变量，以SHBG、CTRP6、基础T 值、hCG 日E2、hCG 日P水平为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，SHBG 低水平、CTRP6 低水平是影响PCOS 患者IVF-ET后妊娠成功的独立危险因素(P<0.05)，见表6。

表2 SHBG低水平组和SHBG高水平组患者的IVF-ET相关指标比较(±±s)

表2 SHBG低水平组和SHBG高水平组患者的IVF-ET相关指标比较(±±s)

组别SHBG低水平组SHBG高水平组t值P值例数56 56 BMI (kg/m2)22.14±2.36 22.38±2.47 0.526 0.600不孕年限3.26±1.65 3.62±1.59 1.176 0.242 LH (IU/L)5.08±1.98 5.16±2.03 0.211 0.833基础T值(ng/dL)62.24±20.08 46.86±18.37 4.229 0.001 hCG日E2 (pg/mL)8 050.24±1052.24 6 324.46±1002.83 8.885 0.001 hCG日P (ng/mL)1.19±0.31 1.32±0.23 2.520 0.013获卵数(个)20.98±8.65 21.02±9.84 0.023 0.982优胚数(个)8.64±3.25 9.04±3.36 0.640 0.523 2PN数(个)15.32±6.17 14.78±6.21 0.462 0.645

表3 CTRP6低水平组和CTRP6高水平组患者的IVF-ET相关指标比较(±±s)

表3 CTRP6低水平组和CTRP6高水平组患者的IVF-ET相关指标比较(±±s)

组别CTRP6低水平组CTRP6高水平组t值P值例数55 57 BMI (kg/m2)22.52±2.43 21.96±2.65 1.164 0.247不孕年限3.45±1.73 3.56±1.58 0.352 0.726 LH (IU/L)4.93±2.01 5.22±2.08 0.750 0.455基础T值(ng/dL)63.25±21.63 48.36±17.83 3.981 0.001 hCG日E2 (pg/mL)8 154.64±1062.14 6 150.21±1039.54 10.093 0.001 hCG日P (ng/mL)1.17±0.26 1.34±0.31 3.139 0.002获卵数(个)21.09±9.71 20.84±9.76 0.136 0.892优胚数(个)9.07±3.39 8.62±3.42 0.699 0.486 2PN数(个)14.82±6.32 15.27±6.26 0.379 0.706

表4 SHBG低水平组和SHBG高水平组患者的妊娠结局比较[例(%)]

表5 CTRP6低水平组和CTRP6高水平组患者的妊娠结局比较[例(%)]

表6 影响PCOS患者IVF-ET后妊娠的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PCOS 常表现为胰岛素抵抗、不孕和肥胖、闭经、内分泌功能紊乱等一系列病症。PCOS病因目前仍未明确，除遗传和环境因素作用外，也可能与卵巢外因素和激素水平的作用有关[7]。PCOS常会影响女性生殖功能，造成其出现不孕不育等临床病症，而IVF-ET是目前治疗不孕不育的常用手段[8]。但由于PCOS患者体内各种激素水平紊乱、超促排卵过程卵巢反应的难控性等问题，使得目前IVF-ET术后胚胎着床率低、流产率高[9]。因此可寻找相关指标，早期发现、早期治疗。

SHBG 是肝脏产生的一种糖蛋白，可特异性的结合和运转性激素[10]。SHBG可与循环中的T和E2等性激素结合，进而调控其生物活性[11]。本研究中行IVF-ET 的PCOS 患者血清SHBG 水平低于行IVF-ET的非PCOS 不孕患者，与BHATNAGER 等[12]研究结果中SHBG 的变化趋势一致。此外，SHBG 低水平患者基础T值、hCG日E2水平高于SHBG高水平患者。提示PCOS 患者病情加重后其体内雄激素水平升高，而雄激素可抑制肝脏产生SHBG，使得循环中SHBG 的浓度降低，从而使SHBG无法与游离的性激素结合，造成T和E2水平升高。本研究结果显示，SHBG低水平患者早期流产比例高于SHBG高水平患者，胚胎着床、临床妊娠比例低于SHBG 高水平患者；SHBG 低水平是影响PCOS 患者IVF-ET 后妊娠成功的独立危险因素。提示PCOS 不孕患者体内T、E2 等性激素水平升高后，造成其IVF-ET术后胚胎着床困难、妊娠率降低，早期流产患者比例增加。

CTRP6可抑制成纤维细胞分化、调节炎症因子分泌，在胆固醇合成分解、脂肪酸代谢调控、线粒体损伤、心肌纤维化等方面发挥重要[13-14]。有研究表明，CTRP6与胰岛素抵抗有密切联系，而胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱是PCOS 重要的临床表现[15-16]。本研究结果显示，行IVF-ET的PCOS患者血清CTRP6水平低于行IVF-ET的非PCOS不孕患者；CTRP6低水平患者早期流产比例高于CTRP6 高水平患者，胚胎着床、临床妊娠比例低于CTRP6高水平患者；CTRP6低水平是影响PCOS 患者IVF-ET 后妊娠成功的独立危险因素。推测CTRP6 水平可能通过影响肝脏胆固醇合成分解及血糖耐受，导致糖脂代谢紊乱，进而造成局部氧化应激性损伤，影响PCOS 患者的排卵，最终造成IVF-ET 术后妊娠成功率下降。提示临床中应做好IVF-ET前期相关因子及各激素水平的控制，增加胚胎着床的成功率。

综上所述，血清SHBG、CTRP6 水平变化与PCOS患者IVF-ET 术后胚胎着床、临床妊娠密切相关，且可能作为预测妊娠结局的参考指标。临床中可通过对血清SHBG、CTRP6及各激素水平进行密切监测，进而采取合理措施改善患者妊娠结局。但本研究受地域、实验条件等因素影响，目前只能将两者水平作为参考指标，需丰富样本量进一步深入研究。