管永青，徐盟，韩大朋

（昆山市急救中心，江苏 昆山）

0 引言

为规范救护车消毒管理和院感防控工作，保障院前急救和转运中医疗安全和质量，我中心通过分析在院前急救过程中发生医院感染的相关因素[1]，建立健全的各种感染管理制度，落实消毒隔离技术规范，预防和控制医院感染的风险，保证患者的医疗安全。目前我国院前急救系统大致分为四类[2]，即依附型、指挥型（纯调度型）、独立型、综合型，前两种模式下所产生的医疗废弃物带回急救站所在医院按照院内医疗废弃处置即可，其他院感管理以所在医院为主导；综合型急救中心二级及三级急救网络，站点设在区域医院或者社区卫生院当中，院感管理和医疗废弃物处置主要依托医院与前两种模式类似，不在本文重点讨论范畴，本文重点探讨的是独立型急救中心对于医院感染的管理，这一建制的急救中心或者急救分站院感管理过程中普遍存在类似的问题，其中又以救护车的消毒隔离和医疗废弃物处置问题最为突出，医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物中不同程度的含有多种细菌、病毒、寄生虫卵和其他有害物质，这些有害的医疗废物在疾病的传播、流行过程中起到扩散作用，若处理不当就可能污染空气、水源和周围环境，不仅会传染给病人和工作人员，造成疾病的流行，还会威胁到生态平衡[3]，因此，规范医疗废物管理，安全、合理处置医疗废物已成为卫生监督管理部门面临的重要课题。我们对苏南地区的独立型急救中心以及二级以上急救分站院感管理情况进行梳理，得到一些体会与大家探讨。

1 存在相关问题

1.1 地区人口密集

苏南地区是中国人口较为密集的区域之一，户籍人口和流动人口的总数较大，院前急救承担的社会责任大，总体出车总量明显高于其他地区，爆发感染性疾病传播潜在危险和院感管理的难度都明显高于其他地区。

1.2 急救资源不足

急救分站的建立往往依托消防、公安、高速公路管理等部门，这些部门均为普通办公场所，设计时没有考虑救护车终末消毒、医疗废弃物处置及排污通道等问题。

1.3 缺乏监督检查机制

执行急救任务时，救护车辆为独立的院感单元，院感的执行与预防靠出车人员的自我约束，缺少相应检查和监督机制，给救护车污染的消毒和医疗废弃物的管理留下真空地带。

1.4 急救现场复杂

面对需救治的病人情况不明确，诊断和既往病史存在隐瞒的可能性，因此对于疾病基本的预防措施有比较大的缺失，对救护车终末处理就更加困难。卫生部《医院消毒卫生标准》对救护车环境空气细菌菌落总数卫生标准没有明确规定，我们暂将它归属于Ⅲ类环境，其空气细菌数要求≤500 cfu/m3，把手、坐垫、担架、车座、车厢内壁、氧气袋用500 mg/L“84”消毒液擦拭3 遍，血压计袖带用500 mg/L“84”消毒液浸泡30 min；听诊器、血压计、体温计用75%乙醇擦拭3 遍，氧气湿化瓶用500 mg/L 含氯消毒剂浸泡0.5 h 再用清水冲洗干净晾干备用，这些在现实工作中很难严格按照要求完成。

急救车辆长期处于户外颠簸，急救车载药品耗材损毁率明显高于医院普通科室，一次性物品及常备药品破损时有发生，破损时间难以把握，加大院感事件发生的概率。

1.5 从业人员重视程度不足

急救医护人员往往对患者疾病处置、服务流程和安全转运更为重视，往往忽视处置后医疗产生的医疗废弃物、急救舱的清洁消毒，另外急救医护人员进行的相关知识培训很少，有的驾驶员和担架员根本不知道如何分类，而且没有相关人员专业从事该项工作，做不到专人专管。

1.6 规范和处置流程缺乏

由于院前区别于传统的医疗机构，很难完全按照医院有关规范和流程进行监管，而独立型急救中心、分站对于院感的管理至今仍处于摸索和探讨过程，缺乏相对统一和较为一致性的意见。

1.7 财政经费相对不足

目前全省大部分地市的急救队伍存在人员招聘困难，经费支持不到位等一系列问题。急救人员编制和队伍稳定性较差的背景下，很难成立单独的院感部门对院前急救的医院感染进行有效管控，多由护士、后勤、医生等兼职完成。

2 应对措施

2.1 加强医院感染知识培训

对急救中心（急救分站）医务人员、驾驶员、担架员以及社会招聘参与院前工作的急救员定期进行医院感染知识培训，使他们掌握消毒方法和自我保护措施。将医院感染知识纳入新员工岗前培训考核，培训并考核通过后方可入职。

2.2 建立长效管理机制

建立由中心主任、急救科、综合办公室以及后勤总务组成的感染管理控制小组，争取领导重视和加大投入，配备专职人员，明确分工，责任到人，强化监督医疗废弃物管理制度、流程、规范的执行。利用现代化信息技术手段，采用视频随机抽查；定期考核现场检查等方式监督管理，并与绩效考核挂钩[4]。

2.3 制定科学合理的规范制度

建立既符合《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗废弃物管理条例》等法律、法规的规定，又能与所在急救中心（分站）自身特点结合的规范和处置流程。定期针对相应流程在运行过程中产生的问题对照制度规范进行纠正和总结。

2.4 调度人员源头把关

将关于疑似传染病的询问纳入调度派单前常规询问条目，如流感病人、肺炎病人可询问是否有呼吸道相关传染病史。对于跨区域转院的病人在转院派单前询问是否有传染病史，并在出车单上注明。

2.5 加强财政投入，规划布局重点

呼吁相关部门对院前有关院感加大投入，设立专门的救护车消毒空间、设备等，如救护车内可以采用光触媒涂层消毒液，这是当今世界上最先进的室内、车内空气净化产品，其抗菌彻底，无公害，它具有杀菌、降解有毒气体、除臭、防霉、防污、净化空气等诸多优点，对救护车进行消毒杀菌效果达100.0%，24 h 后平均杀菌率91.2%，48 h 后平均杀菌率79.5%，但是价格较为昂贵而且需专人负责。

2.6 加强区域医院协调合作

对于传染病病人转运时，该病人信息有义务相互告知，以便提前做好准备工作。救护车转运期间所产生的医疗废弃物可以在目标医院进行处理，救护车内部清洁也可在目标医院临时处理，以免影响后续出车。

2.7 强化责任，建立应急预案

把急救体系院感管理纳入急救中心、急救站管理相关考核，实行责任定岗同时制定相应的预案，模拟医疗废弃物意外散落、丢失等情况造成的污染后，急救人员可采取的积极的应对措施，明确各自职责、消毒措施和防护等级，反复培训。

3 总结

院前急救和转运工作面对的病人不可预测、随时变化、风险多端，每一个病人都有可能在急救车这个狭小的空间内留下传染源，另外医疗垃圾所含的病菌是普通生活垃圾的几十倍甚至上千倍，会严重危害人体的健康，成为流行病的源头[5]。加强院前急救部门的院感管理是重中之中，严格管理与监督，制定相关监督处罚条例，才能有效控制院感对患者、工作人员和环境的威胁，才能创造良好的社会效益。同时我们希望能针对院前急救中心（分站）医院感染管理尽早出台相对应的规范，同时加强急救从业人员职业培训，加强管理医院感染的执行力的培训考核监督，从而改善车内环境和医疗安全，有效降低急救车内患者被感染的几率，保障百姓健康，同时为环境保护做贡献。