周佩佩

（南京康宁司法鉴定中心，江苏 南京）

1 案例

1.1 简要案情

某年02 月13 日，俞某驾驶二轮摩托车与行人曹某发生交通事故，导致车辆受损、双方受伤，随后傅某驾驶小型客车同向行驶至事故发生地点撞到余某驾驶的二轮摩托车上，曹某随后即被送往医院抢救治疗。俞某否认其撞到曹某，称其与曹某二人均系傅某撞伤。现需根据现有材料对曹某的伤势是如何形成及傅某驾驶的小型客车有无与曹某发生二次事故进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某年02 月13 日，曹某因“头部外伤意识不清1 小时”入院。现病史：患者1 小时前行走时不慎被摩托车撞倒，致头部外伤，当即昏迷不醒，呼之不应，小便失禁，非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样液体，右侧外耳道流血约30mL，无抽搐，无呼吸困难，烦躁不安，无发热。查体：神志不清，GCS4，精神差，右侧顶部见4cm 不规则伤口，深达颅骨，污染明显，两侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧外耳道出血，左小腿后侧见3cm 皮肤裂伤，深达肌肉，渗血严重，左侧肢体肌力2 级，右侧肢体肌力1 级，肌张力不高，生理反射消失，病理反射未引出。行CT 检查示：左侧额颞顶部硬膜下出血，脑肿胀，右侧颞顶骨骨折，累及乳突，右侧顶部皮下血肿。临床诊断：左侧额颞叶脑挫伤，左侧额颞顶创伤性硬膜下出血，创伤性蛛网膜下腔出血，颅底骨折，头皮血肿，脑疝。急诊行左侧颅内血肿清除术、左侧颅骨切除减压术等治疗后出院。

1.3 检验情况

1.3.1 体格检查

神志昏迷，平卧在床，查体不能配合。左颞顶部可见一大小为21.5cm×0.3cm 的弧形瘢痕，对应部位颅骨缺失，脑组织稍膨出；右颞顶部可见一大小为3.5cm×0.8cm 的瘢痕；右颞枕部可见一大小为4.5cm×0.2cm 的瘢痕。上腹部正中处可见一大小为3.7cm×0.2cm的瘢痕，左小腿后侧可见一大小为1.7cm×0.3cm 的瘢痕。

1.3.2 阅片记录

事故当日的CT 片示：左侧额颞顶部硬膜下出血，脑肿胀，左侧脑室受压，中线结构右偏，右侧颞顶骨线性骨折，骨折线累及乳突，右侧顶部皮下血肿。

1.3.3 鉴定意见

曹某左小腿和头部损伤符合道路交通事故中碰撞倒地一次性形成，无二次事故损伤。

2 分析

一般认为，造成脑损伤的基本因素有两种：①外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力部位；②头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力部位，也可发生在着力部位的对侧，及对冲伤。在加速性损伤（相对于静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤，该方式所致损伤主要发生在着力部位）中，主要是第一种因素起作用。在减速性损伤（运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤，如坠落或跌倒时头部着地，该方式所致损伤不仅发生于着力部位，也常发生于着力部位的对侧）中，上述两种因素则均有重要意义，因脑与颅骨之间的相对运动所造成的脑损伤可能更多见更严重[1]。

根据入院时查体、影像学检查等情况以及体格检查相互对比，曹某颅脑损伤（左侧额颞叶脑挫伤、左侧额颞顶创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、头皮血肿、脑疝）、右侧顶部长4cm 不规则伤口、右侧外耳道出血、左小腿后侧长3cm 皮肤裂伤均为急性损伤，可认为系交通事故造成。

曹某伤后见右侧顶部皮下血肿，右侧顶部不规则伤口深达颅骨，污染明显，右侧外耳道出血，右侧颞顶骨骨折，骨折线累及乳突，右颞顶部符合着力点的特征；头部左侧未见遭受外力的征象，然出现左侧额颞顶部硬膜下出血，脑肿胀，左侧脑室受压，结合头部右侧为着力点的情况，考虑为对冲伤，则头部损伤为减速性运动所致；左小腿后侧长3cm 皮肤裂伤，深达肌肉，渗血严重，考虑为较硬的物体快速垂直作用于小腿所致。综上，结合案情，分析认为曹某行走时遭受来自后方的外力碰撞后倒地发生减速性运动一次性致伤。

曹某行走时遭受来自后方的外力发生碰撞后倒地，若出现与运动中的小型客车二次事故的情况，则有两种情况：①碰撞伤：着力点出现外伤性改变，如皮肤青紫、皮肤破损等，静止的曹某与地面发生位移出现外伤性改变，如擦伤，根据左小腿损伤为垂直于小腿的外力造成的情况及右颞骨为线性骨折的情况，故排除；②挤压伤：两个不同方向的外力同时作用于受力部位，则出现软组织压挫伤、脏器破裂、长管状骨断裂、颅骨严重变形碎裂等，根据曹某目前损伤情况，故排除。综上，可考虑排除小型客车与曹某发生二次事故的可能。

3 讨论

在讨论损伤的成伤机制时，不同部位不同类型的损伤因其解剖学形态的不同、受力方向的不同等，对于致伤物的推断、损伤形成的动态变化及伤者的位置、状态都有着其独特的法医学意义，如胸廓的桶状形态，在直接暴力击打时造成受力处多折向胸内骨折，而间接暴力挤压胸廓时往往造成胸廓变形，一处或多处外向骨折。

在原发性颅脑损伤的案件中，以下损伤对于分析成伤机制有着一定的意义：

（1）头皮损伤：头皮擦伤，多见于钝性外力沿切线方向作用；头皮挫伤：多见于钝性外力垂直方向作用；头皮血肿：多为钝性外力所致；头皮钝器伤、锐器伤：可根据创口的形状、深度及长度等彼此区分以及推断致伤物的性质，如砖的砖面这样作用面大的致伤物形成的创口多为星芒状，砖的砖角这样成角的致伤物形成的创口多为成角创口。

（2）颅骨骨折：颅盖骨折，多为暴力直接作用头部所致；颅底骨折：由间接外力作用或由颅盖骨折延及而致。

（3）闭合性脑损伤：主要作用力有传递性力和旋转性力。传递性力主要形成局部脑损伤，常见的如上文分析的冲击伤和对冲伤，额部受力多造成额极或颞极的冲击伤，而由于额部颅骨内面不光滑的特点，枕部受力也会在额极或颞极发生对冲伤。至于旋转性力，主要是靠“剪力”所形成的相对位移所致，损伤范围较广，可同时损伤大脑、脑干等多个部位[2]。

上述损伤为外力直接作用下的颅脑损伤，在分析具体案件时，不仅要根据这些损伤的特意性来推断，鉴于损伤的多样性，如脑干损伤可由挥鞭样改变、旋转性力位移等多种形成机制，还要结合全身损伤来分析，必要的时候佐以痕迹学勘验证据，才能更直观、更全面的推断出成伤机制。