黄锐，范华昌

（上海市普陀区中心医院 中医内科，上海）

1 病案1：初诊时间：2019 年05 月13 日

主诉：反复胸闷心悸2 年余，加重1 周。

现病史：患者，张某，女性，68 岁。患者2 年余前无明显诱因下出现心悸，伴胸闷，无活动后加剧，无明显胸痛，无头晕头痛等，遂于我院心内科门诊就诊，当时查心电图示窦性心动过缓，心率48 次/ 分，（2016.12.19-2016.12.21）于我院心内科住院治疗，住院期间查冠脉造影：右冠脉中段狭窄约50%；心超：未见明显异常，EF59%，颈动脉B 超：颈动脉斑块形成；24 小时动态心电图：平均心率52 次/ 分，最慢心率42 次/ 分，最快心率102 次/ 分；房早1 个，多形性室早2315 个；未见缺血性ST 段改变。当时予丹红针等中成药治疗后患者自觉症状好转出院。此后患者长期口服活血中成药及保心丸治疗，来诊前1 周患者自觉心悸不适症状较前加重，遂来门诊就诊。刻下：患者仍有心悸、胸闷，无胸痛，大小便正常，夜寐安，胃纳尚可，舌淡，苔薄边有齿痕，脉沉迟结。血压135/85mmHg，心率50 次/ 分。患者有高血压病史10 年余，平时服马来酸左旋氨氯地平片2.5mg QD 控制血压，血压控制情况不详；否认糖尿病、高脂血症等其他慢性病史。

西医诊断：1.冠心病 心律失常 多形性室早 心动过缓 2.高血压病。

中医诊断：心悸（心气不足，心阳亏损）；

治法：温阳复脉，补气养阴；

方药：麻黄附子细辛汤与生脉散加味

生麻黄15g，淡附片30g，细辛9g，党参20g

麦冬20g，北五味子9g，黄芪30g，黄精30g

桂枝10g，红景天12g，丹参12g，仙茅20g

巴戟天20g，枸杞子12g，生甘草12g，红枣12g

*7 帖，水煎服，日一剂。

2019 年05 月20 日 二诊：患者仍有心悸、胸闷，伴头晕，二便如常，夜寐安，胃纳可，舌淡，苔薄边有齿痕，脉沉迟结，血压：130/80mmHg，心率56 次/分。予原方生麻黄改30g*7 帖，水煎服，日一剂。

2019 年05 月27 日 三诊：患者心悸、胸闷症状较前改善，无头晕头痛，二便如常，夜寐安，胃纳可，舌淡，苔薄，脉沉结，血压：128/80mmHg，心率68 次/ 分，予（05.20 方）加茶树根30g，全蝎5g*7 帖，水煎服，日一剂。

2019 年06 月03 日 四诊：患者心悸较前明显改善，无胸闷胸痛，无头晕头痛，二便如常，夜寐安，胃纳可，舌淡，苔薄，脉沉结，血压：135/75mmHg，心率72 次/ 分，复查（06.01）24 小时动态心电图：平均心率65 次/分，最慢心率54 次/分，最快心率112 次/分；多形性室早1258 个；未见缺血性ST 段改变，予（05.27 方）生麻黄改15g*14 帖，水煎服，日一剂。

2019 年06 年17 日 五诊：患者现无胸闷、心悸，无胸痛，无头晕头痛，二便如常，夜寐安，胃纳可，舌淡，苔薄，脉沉结，血压：130/70mmHg，心率69 次/分，予（06.03 方）去生麻黄*14 帖，水煎服，日一剂。

2019 年07 月01 日 六诊：患者无胸闷、心悸，无胸痛，无头晕头痛，二便如常，夜寐安，胃纳可，舌淡，苔薄，脉沉结，血压：120/65mmHg，心率70 次/ 分，复查（06.30）24 小时动态心电图：平均心率68 次/分，最慢心率49 次/分，最快心率118 次/分；多形性室早356 个；未见缺血性ST 段改变。予（06.17 方）*14 帖，水煎服，日一剂。

2 病案2：初诊时间：2019 年06 月24 日

主诉：头晕心慌2 年余，加重2 周。

现病史：患者，李某某，72 岁，男性。患者2 年前无明显诱因下出现头晕，伴心慌，无明显头痛，无明显胸闷胸痛，遂于外院心内科门诊就诊，当时查心超提示“主动脉瓣狭窄”，患者2018 年04月行主动脉瓣置换术，术后长期予华法令钠片2.5mg（现0.75#qd）抗凝治疗，术后上述症状较前明显改善。来院前2 周，患者再次出现上述症状加重，遂于我院心内科门诊就诊，查心超：①主动脉瓣生物瓣功能良好；②各房室大小正常；③三尖瓣反流；④室间隔略增厚；⑤左室舒张功能正常；⑥升主动脉内径增宽；24 小时动态心电图；平均心率52 次/分，最慢43 次/分，最快94 次/分，房早3256 个，其中房早二联律2680 个，三联律56 个；完全性右束支传导阻滞，II 度房室传导阻滞；心电图：完全性右束支传导阻滞，II度1 型房室传导阻滞，房早二联律 心率56 次/分。患者有高血压病史5 年，现予缬沙坦胶囊80mg QD 控制血压，自述血压控制在130/80mmHg 左右；否认糖尿病、高脂血症等其他慢性病史。刻下：仍有头晕，心慌，大小便正常，夜寐欠安，胃纳可，舌淡暗，舌下脉络青紫，脉涩代。血压135/75mmHg，心率54 次/分，律不齐。

西医诊断：（1）心律失常 完全性右束支传导阻滞 II 度1 型房室传导阻滞 房早二联律 心动过缓；（2）主动脉瓣置换术后；（3）高血压病。

中医诊断：心悸（心脉瘀阻）

治法：补气强心，活血化瘀

方药：麻黄附子细辛汤加减

生麻黄30g，淡附片30g，细辛9g，黄芪30g

天麻12g，白术20g，红景天12g，黄精30g

毛冬青30g，生地20g，川芎15g，丹参15g

红花9g，陈皮5g，远志15g，夜交藤20g

枸杞子12g，红枣12g，炙甘草12g

*7 帖，水煎服，日一剂。

2019 年07 月01 日 二诊：患者头晕、心慌稍好转，无明显头痛，无明显胸闷胸痛，大小便正常，夜寐尚安，胃纳可，舌淡暗，舌下脉络青紫，脉涩代。血压130/75mmHg，心率55 次/分，律不齐，复查心电图（07.01）：完全性右束支传导阻滞，II 度1 型房室传导阻滞房早二联律 心率58 次/分。予原方生麻黄改45g*7 帖，水煎服，日一剂。

2019 年07 月08 日 三诊：患者头晕、心慌较前好转，大小便正常，夜寐安，胃纳可，舌淡暗，舌下脉络青紫，脉涩代。血压120/80mmHg，心率64 次/ 分，律不齐，复查24 小时动态心电图（07.04）：平均心率55 次/ 分，最慢心率39 次/ 分，最快心率83次/分，房早1624 个，其中房早二联律846 个；完全性右束支传导阻滞，II 度房室传导阻滞。予（07.01 方）去夜交藤，加茶树根30g全蝎5g 灵磁石30g*7 帖，水煎服，日一剂。

2019 年07 月15 日 四诊：患者头晕、心慌明显好转，大小便正常，夜寐安，胃纳可，舌暗，舌下脉络青紫，脉涩代。血压135/80mmHg，心率68 次/分，律不齐，复查心电图（07.15）：完全性右束支传导阻滞，II 度1 型房室传导阻滞心率，房早二联律 65次/分。予（07.08 方）*7 帖，水煎服，日一剂。

2019 年07 月22 日 五诊：患者心慌症状明显好转，偶有头晕，大小便正常，夜寐安，胃纳可，舌暗，舌下脉络青紫，脉代。血压125/70mmHg，心率72 次/分，律尚齐。予（07.15 方）生麻黄改30g*14 帖，水煎服，日一剂。

2019 年08 月05 日 六诊：患者偶有心慌、头晕，大小便正常，夜寐安，胃纳可，舌暗，舌下脉络青紫，脉代。血压130/70mmHg，心率76 次/ 分，律尚齐。复查（07.25）24 小时动态心电图：平均心率68 次/ 分，最慢心率54 次/ 分，最快心率106 次/ 分，房早283 个，其中房早二联律216 个；完全性右束支传导阻滞，I 度房室传导阻滞。予（07.22 方）生麻黄改15g*14 帖，水煎服，日一剂。

2019 年08 月19 日 七诊：患者偶有心慌、头晕，大小便正常，夜寐安，胃纳可，舌暗，舌下脉络显，脉涩。血压135/70mmHg，心率75 次/分，律尚齐。复查（08.19）心电图：完全性右束支传导阻滞，I 度房室传导阻滞 心率72 次/分。予（08.05 方）*14 帖，水煎服，日一剂。

3 讨论

病案一为缓慢性心律失常合并多形性室早，脉象表现为结脉；病案二为缓慢性心律失常合并房早二联律，脉象变现为代脉。而缓慢性心律失常的“慢”与早搏的“快”两者在治疗上存在矛盾，仍是目前临床治疗的难点。从脉象上分析，结脉指脉来迟缓而呈不规律间歇，《难经·八十一难》中指出结脉的脉象是脉来歇止、止无定数。《伤寒论·辨脉法》对结脉定义为：“脉来缓，时一止复来者，名曰结”，又“脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也”。《脉经》曰：“结脉，往来缓，时一止复来”；代脉指脉来缓慢而有规律的歇止，《伤寒论》中记载：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也”。《脉经》云：“代脉，来数中止，不能自还，因而复动。脉结者生，代者死”。《濒湖脉学》谓：“动而中止，不能还，复动因而作代者”。张景岳认为：“忽见矣弱，乍数乍疏，乃脉形之代，其断而复起，乃至数之代，两者皆称为代”[2,3]。《医宗金鉴·四诊心法要诀》中总结了结、代的病机：结则阴凝，代则气乏。结、代均为阴脉，因阴寒凝滞，心阳衰微，心气不足，心血不荣，脉道不运，气血凝滞，真气衰微，力不支给所致。因此，气虚、阳虚、气滞、血滞均为其主要病机，故在治疗上总以温阳、回阳、通阳、补气、活血为主，方取麻黄附子细辛汤、通脉四逆汤、附子汤、炙甘草汤等。

本文中两病案均以麻黄附子细辛汤为基础方，方中生麻黄宣通心阳，现代药理研究提示生麻黄能兴奋窦房结，有拟肾上腺素能神经作用，能使血压升高、心跳加快、心肌收缩力加强；附子温通心阳，现代药理研究示附子有正性肌力作用，能抑制异位起搏点，加快房室传导；细辛亦起温通心阳的作用，强心使心率加快[4,5]。两病案均以茶树根强心利尿，全蝎活血通络，并加补气之品如黄芪、白术等。以上两位患者均已年过六旬，肝肾已亏，故均佐以滋阴益肾之品。案一予生脉散（党参、麦冬、五味子）及红景天、黄精滋阴益肾，予仙茅、巴戟天补益肝肾，并佐以活血之丹参，行活血化瘀、改善外周血液循环之功。7 剂之后，患者心率仍未偏慢，继加生麻黄至30g，又7 剂患者恢复正常心率，后予生麻黄15g 维持14 剂，诸症消。案二，辩证属心脉瘀阻证，故予川芎、丹参、红花活血化瘀；患者初诊系II 度房室传导阻滞，心率54 次/分，故起始予重用麻黄30g，后根据患者心率变化酌加生麻黄用量，待患者心率维持正常范围，予生麻黄15g 维持治疗。以上病例均为典型缓慢性心律失常合并早搏，治疗上温阳与补气同用，气阴双补，并佐以活血通络之药，方中重用生麻黄、淡附片为主药，《丁甘仁医案》中说道：”夫用药如用兵，匪势凶猛，非勇悍之将安能应敌”，《张志民医案》：“遇重症，用量当加重，不去倍之，不去十之”，均提倡用量宜重，主药重用，量效香彰；另，治疗中要根据患者心率变化及时调整用药剂量，中病递减，缓缓维持。