钟良

( 江西中医药大学 2017 级硕士研究生，江西 南昌)

0 引言

失眠是临床上最常见的一种睡眠障碍类型，也称失眠症，通常指患者对睡眠时间或（和）睡眠质量的不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1]，其临床表现主要有入睡困难、早醒、再入睡困难等。它严重影响了人们的生活，工作学习及身心健康。从短期看，睡眠缺乏可造成精神萎靡、疲乏，影响情绪和注意力，进而影响工作和学习的效率，降低生活的质量；从长期看，长期的睡眠障碍会大大增加患者发生焦虑症及抑郁症的风险。饶旺福，教授，主任医师，江西省名中医，从事临床数十载，善治失眠、头痛、头晕、痿病等脑血管病。笔者跟随学习，受益良多，特别是饶师从少阳论治失眠方面，在临床上用之总能收到不错的疗效，现将其辨证论治思路报道如下。

1 从少阳论治失眠的重要性

饶旺福教授认为物质社会的高速发展，提高人民的生活水平的同时，也激发了人们的竞争意识。他们争勇向前，不甘人后，不敢有一丝一毫的松懈，致使他们长期处于高度紧张的工作状态。在偶然面对生活中的不顺时，他们容易滋生焦虑、烦躁、狂躁，甚至抑郁等负面情绪。情志受挫，最先影响气机的输布，致使少阳枢机不利，而少阳为全身阳气运行的通道，若少阳疏泄失职，阳气输布异常，阳不入阴，引发失眠。其次，物质世界的繁荣也带来了丰富的夜间娱乐场所，如酒吧、KTV、夜宵市场，它们吸引着一大批的人，他们深夜欢娱，甚则彻夜不眠。而人与自然为一个整体，人体内阴阳的消长也随昼夜的交替而变换着。《金匮要略》云：“甲子夜半少阳起”[2]，少阳于子时始生，且子时为阳生阴消之际。而部分人或因社会压力大，加班工作至深夜，或因流连于夜间娱乐场所，子时仍未入睡，少阳初生时强行用阳，致使少阳消耗受损，阴阳转化失衡，最终阴阳互损，长久则病发不寐。综上所言，从少阳论治失眠极为重要。

2 少阳枢机不利导致阴阳不交是少阳失眠的主要发病机制

饶老师将少阳证失眠分为三大证型：肝胆火旺型、痰热扰神型及胆怯气虚型。饶老师认为少阳枢机不利是少阳证失眠的主要发病机制。少阳枢机不利，气的升降出入受阻，三焦气化水液失职，导致气血阴阳输布异常，容易形成水饮、痰湿、瘀血、火热之邪，诸邪交错复杂，扰动心神，发为不寐。

2.1 少阳枢机不利，化热化火

《素问·阴阳离合论》有云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢[3]”，阳气分布在表司防御卫外者为太阳，内闭在里主腐熟运化水谷精华者为阳明，而少阳者位于表里之间，沟通内外，通达太阳与阳明之阳气。少阳为枢，枢为转轴之意，指运转制动的机关，即太阳之阳气外达体表肌肤腠理与阳明之阳气内闭于中焦脾胃均离不开少阳枢机之运转。若少阳枢机运转受阻，阳气郁闭，化热生火，火热之邪扰动心神，引发不寐。此外，少阳在脏为胆，胆与肝互为表里，肝胆属木，主升发，肝胆之气主升，恶抑郁。若少阳枢机不利，气机疏泄失职，气滞日久化热化火，扰乱神明，故此证可见入睡难、心烦不安、头面痛、口干口苦、大便干结、肋间胀满不适、经期乳房胀痛等等。

2.2 少阳枢机不利，痰热扰神

少阳在腑为三焦，三焦者， 决渎之官，水道出焉，是全身水液运行的通道。全身水液的代谢是通过上焦肺的宣散、中焦脾胃的运化及下焦肾与膀胱的排泄，三者协同作用下以三焦为通路完成的。若三焦的水道受阻，则肺、脾、肾等输布调节水液的功能失职，水液运行输布异常，水湿壅滞，痰浊内生，郁滞日久化热，痰热扰动心神，引起失眠。痰浊蒙窍，热扰神明，故可见入睡难、多梦纷纭、易惊醒、心烦不安、头昏沉、苔厚腻、脉弦滑等症状。

2.3 少阳枢机不利，胆怯气虚

少阳在脏在胆，少阳枢机不利，影响胆的正常生理功能。胆主决断，指胆具有判断是非，做出决策的能力。人的精神心理活动与胆的决断功能有关，胆之决断可抵御精神情绪的刺激。胆气充足，则遇事不惊，能从容面对，在危急之中做出最正确的抉择。若胆怯气虚者，则决断不能，遇事慌张，可出现失眠，易惊醒，多梦，甚至噩梦连连，善恐等症状。

3 治疗以和解少阳、调畅气机为主要治法

少阳为病，就其病位而言，在表里之间，应选用“和”法；以其病性而论，在一个“堵”字，气机郁滞、水道不通，致使气血津液阴阳输布异常，脏腑功能失调，导致失眠。治疗上应采取疏通之法，使枢机得利，诸病自除。故治疗上以和解少阳、调畅气机为主要治法，气机得畅，则水道自通。在此之上，根据临床患者具体症状，辨证论治，选方用药。肝郁气滞，肝胆火旺重者，治疗上在疏肝理气的同时注重清热泻火，选用丹栀逍遥散或柴胡加龙骨牡蛎汤。火热之邪较轻者，选丹栀逍遥散；火热之邪较重，病程日久，精神情绪症状较重，如可见惊悸、谵妄者，选柴胡加龙骨牡蛎汤。胆郁痰扰，痰热扰神较重者，治疗上在理气的同时，注重化痰清热，选用温胆汤加减。兼胆怯气虚者，治疗上益气宁心安神，方选安神定志丸加减；兼血瘀者，加入桃仁、红花、川芎等活血通经药；情绪症状明显者，如可见惊悸、狂躁等症状，加入龙骨、牡蛎等重症安神之物。

4 经典临医案

案例1.患者，胡某某，男，45 岁，患者失眠一年，一年来入睡困难，易惊醒，多梦，甚则噩梦纷纭，次日神疲乏力，头晕沉，口苦口干，脘腹胀满，食欲不佳，情绪烦躁，大便干结，数日一解，小便偏红，舌质红，苔腻微黄，脉弦滑数。现服用安眠药右佐匹克隆，每晚1 片，效果不佳，每日仅可睡三到四小时，故转投中医。诊断：不寐病，胆郁痰扰证。治以理气化痰，利胆和胃为法，方选温胆汤加减。法半夏15g、茯苓12g、陈皮10g、炒枳实10g、姜竹茹12g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、酸枣仁30g、柏子仁15g、知母10g、焦栀子10g、砂仁10g、神曲10g、香附10g、炙甘草6g、大枣10 枚，共七剂。每日一剂，早晚温服。二诊：服药后患者失眠症状稍有改善，每晚睡眠时长可达四五小时，多梦症状好转，食欲改善，仍头晕沉。予原方加生地10g、麦冬10g，继服十四剂。三诊：诸症好转，可安睡，精力渐充，精神状况明显好转，守方再服半月，以巩固疗效。

按：本案患者为胆郁痰热扰动心神引起失眠。《景岳全书》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”胆为清净之府，性喜静恶烦扰。若胆为痰邪所扰，痰湿郁滞，胆气不升，胆汁疏泄失职，则可见胆怯易惊、多梦，甚则噩梦纷纭、口苦；痰湿停滞于中，脾胃运化受阻，故见脘腹胀满，食欲不佳，痰蒙清窍，清气不升，则可见头晕沉。治疗以理气化痰，和胃利胆为法。方中半夏化痰和胃；茯苓利湿；陈皮行气；枳实行气化痰；竹茹清热化痰；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神；知母、栀子清热；酸枣仁、柏子仁宁心安神；砂仁化湿和胃；神曲消食和胃；炙甘草调和诸药。二诊患者失眠症状好转，予继续原方服用，但考虑患者久病阴液亏虚，故加生地、麦冬以滋补阴液。三诊诸症均有好转，可安然入睡，精神状况明显改善，以上方继服半月以固疗效。

案例2.患者，女，35 岁，因工作生活不顺导致失眠，表现为夜难入寐，辗转难眠，每日仅可睡3 小时左右，次日精神疲惫，烦躁易怒，头晕头胀，口干口苦，经期乳房胀痛，食欲减退，大便偏干，舌质红，苔薄白，脉弦数。中医诊断：不寐，肝郁化火型。以疏肝行气，清热泄火为法，予丹栀逍遥散加减。柴胡15g、当归10g、丹参10g、栀子10g、白芍30g、茯苓10g、白术10g、薄荷9g、炙甘草6g、香附10g、砂仁10g、神曲10g、柏子仁15g、酸枣仁15g。7 剂，每日一剂，早晚各温服一次。二诊：患者入睡困难减轻，每晚可睡5 小时左右，心烦缓解，精神转佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。予守上方加生地、麦冬各15g。7 剂后，患者睡眠改善，每晚能睡6 小时以上，口干口苦、心烦等症状大为好转，原方继服7 剂，夜寐正常，诸证亦消。

按：本症为肝郁化火型失眠。肝郁气滞，故头昏头胀、经期乳房胀痛；气滞日久，化热化火，火势上炎，扰心神可见入睡困难，心烦不安，大便干、舌红等，故选用丹栀逍遥散加减，以行气疏肝邪热，方中柴胡疏肝解郁，香附、陈皮行气，栀子清三焦火热，薄荷疏肝行气解热，白芍养血柔肝，砂仁、神曲消食开胃，柏子仁、酸枣仁宁心安神。二诊中患者睡眠好转，心烦之症减轻，考虑火热伤阴，予加入生地、麦冬等滋阴之品以补阴液。服药7 剂后，患者症状均有好转，予守方7 剂以巩固疗效。

5 小结与展望

随着社会的变迁与发展，人们的生活方式发生很大的改变，熬夜工作或者娱乐、长期压力过大等因素使社会中出现越来越多的少阳证失眠患者。治疗上把握住和解少阳、调畅气机的治疗方法，外加兼顾火、痰、瘀、水饮等病邪的治疗，大多能取得不错的疗效。但笔者发现中医药治疗失眠尚存在一些问题，例如医家偏重于个人经验，辨证分型不一致，疗效标准不一，可信度不足；特别是在相似的证候中选择方药缺乏统一的标准，如柴胡加龙骨牡蛎汤与丹栀逍遥散在相似症状中的选择问题。所以在今后科研中，我们应建立规范、合理的科研设计方案、寻找切实可行的客观性指标，确立统一而全面的诊断和疗效评定标准，以期达到更好的治疗效果。