周宁，牛春兰，张晓雪

(1.山西中医药大学，山西 太原； 2.山西中医药大学附属医院，山西 太原)

0 引言

劳淋属淋证中的一个分型，“淋证”一词首见于《内经》，其中还有“淋”、“淋满”、“淋溲”等名称，如《素问·六元正纪大论》曰：“阳明司天之证，初之气小便黄赤，甚则淋。”“劳淋”之称最早见于《华氏中藏经》，曰：“劳淋者，小便淋漓不绝，如水之滴漏不断绝也。”《诸病源候论》中详尽描述到“劳淋者，谓劳伤肾气而成淋也。肾气通于阴，其状尿留于其中，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”。

1 病因病机

《诸病源候论》指出“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”，明确指出淋证以肾虚为本，膀胱湿热为标的病机特点[1]。同时书中也阐述了劳淋的发生机制“劳淋者，谓劳动肾气而生热也”。现代医家也一致认为劳淋发生的根本原因主要在于脾肾亏虚，机体正气不足，导致抗邪能力减弱，若有外邪侵袭，湿热蕴结膀胱，则发为淋证，正气不足以驱邪外出，湿热之邪久居体内，日久耗伤气阴，致使正气更加亏损。

导师在临床中发现，湿热之邪最易耗气伤阴，临床中正虚之证以气阴亏虚最为多见。同时还发现劳淋迁延不愈，久病即会成瘀，湿瘀互结，使得疾病更加难治，所以在治疗中还应再加少许活血化瘀之药。

2 治疗

现代医学治疗本病多是按炎症治疗，大多都是使用抗生素。抗生素的使用需要在尿细菌培养的基础上选用敏感抗生素，足量足疗程使用。即便如此对于反复发作性尿路感染的治疗仍然效果欠佳，不能根治。并且临床上有尿路感染症状而尿细菌培养中却没有细菌的患者也有很多，这种情况下会出现抗生素滥用现象，抗生素相当于中药的苦寒之品，频繁使用导致正气受损，致使气阴两伤[2]，加大了本病的治疗难度。

本病病机临床中多以气阴亏虚为本，湿热蕴结为标，而湿热之邪贯穿疾病始终。湿为阴邪，其性粘滞，与热互结，容易阻滞气机，使邪气羁留于体内。气机长期阻滞不通，久病易形成瘀血[3]。湿、热、瘀三者相互胶结使疾病更加缠绵难愈。

所以治疗本病应该以益气养阴、清热利湿为主，佐以活血通络。临床应根据疾病发作特点，或以扶正为主，或以祛邪为主，或是标本同治。若是劳淋急性发作，则可依据尿细菌培养结果，酌加抗生素，效果要比单纯使用中药或单纯使用抗生素明显[4-5]。

3 案例举隅

案一：付某某，女，58 岁，2019 年8 月8 日就诊。主诉：反复尿频、尿痛5 年余，加重5 天。现病史：患者自诉5 年前首次出现尿频、尿痛，化验尿中白细胞+，自服“阿莫西林”可好转。此后每年发作1-2 次，遇劳即发，每次发作自服“诺氟沙星、阿莫西林”即可好转，未正规治疗。近一年来发作频繁。5 天前劳累后出现尿道灼热、疼痛、尿频，无腰酸、腰困，发热及尿中带血等症状，口服“诺氟沙星”3 天效果不佳。平素口干、口苦，容易疲劳，时有烘然汗出。纳眠尚可，大便正常。舌质暗红，苔黄厚，中有裂纹，脉沉细。查体：左侧中输尿管点压痛（±）。辅助检查：尿常规未见明显异常。中医诊断：劳淋。辨证：气阴亏虚，湿热蕴结。治法：清热利湿，滋阴降火。方药：瞿麦20g 滑石30g 甘草5g 通草6g 车前草20g 地黄15g 知母15 黄柏15g 肉桂2g 当归10g 苦参10g 浙贝母10g 琥珀3g（冲服） 蒲黄10g。6 剂，水煎400mL，每日一剂。

8 月13 日二诊，服上药后自觉尿频、尿痛明显减轻，上方继服6 剂。8 月19 日三诊，患者自述已无明显不适感。在上方基础上减瞿麦、滑石、琥珀，加黄芪15g，太子参15g。服7 剂善后。

按语：本案中患者中老年女性，平素劳累后易发尿路感染，且不规范使用抗生素，长此以往耗伐脾肾之气，且平素多有口干，烘然汗出之症，舌上有裂纹，此为阴虚之证。本次就诊时尿频、尿道灼热疼痛急性发作，舌苔黄厚，此为湿热下注，所以先以清热利湿通淋为主，治其标证。二诊时患者症状有所好转，效不更方，继续服用。三诊时患者症状基本好转，此时应注意对本证的治疗，因为患者气阴亏虚，正气不足以抵御外邪，故5 年来劳累后即容易发作，所以方中减瞿麦、滑石、琥珀中病即止以防伤正，加黄芪、太子参补气养阴，扶助正气。

案二：郭某，男，57 岁，2019 年9 月3 日初诊，主诉：尿频、尿后余淋不尽感2 年余，加重10 天。患者诉2 年无明显诱因出现尿频、尿后余淋不尽感，排尿结束后偶见尿道口有白色粘液，于外院诊断为前列腺炎，前列腺增生。10 天前饮酒后尿频、尿后余淋不尽症状加重，伴尿急、小腹憋胀感。平素自觉乏力，腰部酸困不适，手脚心发热，偶有盗汗。饮食尚可。舌质红，苔薄，中根略黄，脉滑数。中医诊断：劳淋（气阴亏虚夹湿热）。处方：知母15g 黄柏15g 肉桂2g 熟地黄15g 山茱萸12g 山药30g 茯苓15g 泽泻15g 牡丹皮9g车前子30g 川牛膝15g 白花蛇舌草30g 川楝子10g 王不留行20g荔枝核10g 炙甘草6g，7 剂。二诊：尿频、尿急症状好转，余症同前，效不更方，再服7 剂。三诊：尿频、尿急症状基本好转，尿后余淋不尽感减轻，仍有腰酸、乏力，手足心发热，但症状减轻。处方：知母10g 黄柏10g 黄芪15g 太子参15g 熟地黄15g 山茱萸12g 山药12g 茯苓9g 泽泻9g 牡丹皮15g 川牛膝15g 杜仲15g 王不留行20g 荔枝核10g 甘草6g，7 剂。四诊：上述症状明显减轻。再服7剂以巩固疗效。

按语：综观本案，患者久损致劳淋形成，久病及肾，且伴有乏力、腰酸、手脚心发热以及盗汗，发病前有饮酒史。舌质红，苔薄黄，脉弦滑，可辨证为肾阴亏虚，湿热下注。处方以滋肾通关丸合六味地黄汤加减化裁。滋肾通关丸出自李东垣的《兰室秘藏》，治“热在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之证，重用黄柏、知母泻热补水，少量肉桂化气通关。熟地黄、山茱萸、山药为六味地黄汤中三补之品，柯琴曰：“地黄禀甘寒之性，制熟则味厚，是精不足者补之以味也，用以大滋肾阴，填精补髓；山药凉补，以培癸水之上源；山茱萸之酸温，借以收少阳之火，以滋厥阴之液。”三药相合，补肾滋阴。茯苓、泽泻、牡丹皮为三泻之品，茯苓淡渗利湿，泽泻疏水道之滞，牡丹皮辛寒，以泻相火。酌加车前子增强利湿泻热之功，川牛膝既可补肝肾强筋骨，又可利水通淋，白花蛇舌草以清热解毒，利湿通淋，川楝子行气泻热，以消腹胀，王不留行、荔枝核软坚散结，以消增生，生甘草调和诸药兼清热。二诊时症状较前缓解，续服前方。三诊患者尿频、尿急症状基本好转，此时应对疾病之根进行加强治疗，即补益肾阴，顾护正气，故减少清热利湿之品，加黄芪、太子参、杜仲补肾益气。

4 小结

“劳淋”相当于西医学中的慢性尿路感染、慢性前列腺炎、前列腺增生等。女性由于特殊的生理特点，特别容易发生尿路感染，成为该病的高发人群[6-7]，大约20%的妇女一生中曾患过此病，尤其是老年女性更易发生。严重的尿路感染患者会影响到其生活质量[8-9]。近年来，有研究显示在慢性尿路感染中，常有局部或全身免疫反应的参与，认为反复发作性尿路感染患者全身免疫功能紊乱，尿路局部免疫功能低下是反复发作的重要因素。而抗生素的使用对人体免疫功能并没有显著提高的作用，而且不恰当的使用还会造成细菌耐药性。

中医药对本病的治疗在临床中体现出了较大的优势。《内经》有云“年四十，而阴气自半也，起居衰也”，提示人过四十后阴气便开始衰败，老年人的体质多数以气阴两虚为主，《医学正传》曰：“肾虚极而淋者，当补肾精而利小便，不可独用利水药”。所以在劳淋的治疗中应当在清利湿热的基础上重视对人体气阴的调补，切忌盲目的补益功伐[10]，有的放矢才能效如桴鼓。

综上所述，中医在治疗劳淋的病证时，具有治疗彻底、副作用小的优势。然中医在临床治疗中亦有其不足之处。反复发作性的尿路感染错综复杂，中医在其病机的认识仍然不够全面，并且在治法上还不能完全应对疾病的所有类型，所以还需要现代医家进一步去探索、完善。