裴阳阳，郭桂兰

（青海大学附属医院，青海 西宁）

0 引言

AM 指有生长功能的子宫内膜腺体与间质侵入子宫肌层导致子宫肌层均匀性或弥漫性增生肥大的一种雌激素依赖性良性疾病[1]。AM 是妇科难治性疾病，给女性身心健康造成了极大的影响，因此早发现、早治疗置关重要。本文就AM 临床表现及合并症、近年来本病诊断学研究进展综述如下。

1 临床表现

1.1 痛经、月经过多

AM 病变范围广，形态多元化，疼痛为最显著症状，包括痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛与大便痛等，是激素依赖性疾病，绝经后症状明显减轻或消失[2]。痛经的发病机制复杂，有研究[3-4]指出可能与神经内分泌、炎症细胞因子异常等有关，且子宫内膜为前列腺素(PG)合成的主要部位，其浓度过高能够导致子宫平滑肌收缩过度，出现痉挛性收缩，已有研究证实PG 是导致原发性痛经的重要介质。但是有1/3 的患者无典型的临床表现。AM 由于子宫增大、异位的子宫内膜在肌层生长扩大了子宫内膜的面积可导致患者月经过多。理论上讲AM 的子宫越大，则患者的月经量也越多，但由于AM 的子宫大小与子宫腔大小往往不符合，显然，子宫越大，则患者的月经量不一定越多。除了月经过多外，患者还可出现月经不规则以及经期淋漓不净等症状。

1.2 子宫增大

子宫增大主要是由于异位至肌层的子宫内膜周期性出血导致子宫肌层平滑肌纤维的增生和肥大。可通过专科检查及超声的表现明确子宫形态的变化。专科检查子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛。AM 的主要超声表现包括：子宫球形增大，前后壁不对称增厚，肌层回声不均，子宫内膜下的线性条纹或岛状结节、内膜- 肌层分界不清，结合带（JZ）或称 endometrial-myometrial junction（EMJ）增厚、不规则或中断、栅栏样声影，子宫肌层内小囊肿，彩色多普勒超声（CDFI）显示子宫肌层受累区域的血流信号增加，血流走行仍为穿入血流方式等[5]。根据病理发展的程度不同，子宫大小可能正常、子宫肌层不对称增厚，或出现弥漫性球形增大。

1.3 生育能力低下

AM 严重困扰着育龄期女性，是导致女性不孕症的重要原因之一，对女性的身体健康及生育能力造成很大的威胁。AM 对育龄女性生育功能的影响是复杂而多方面的，机制尚不清楚，可能涉及以下方面：基底层-肌层结合带异常导致内膜容受性下降；子宫内膜血流不足，子宫蠕动障碍，影响胚胎着床；子宫正常肌层结构被破坏，影响精子在宫腔内的运行；细胞和体液免疫功能失调，子宫内膜表面大量吞噬细胞聚集，分泌细胞因子和氧自由基，降低子宫内膜容受性等[6]。AM 在不孕妇女中的发生率高达24.4%，经常与子宫内膜异位症伴发，尤其在反复流产、反复种植失败和高龄辅助生殖的妇女中常见[7]。尽管有多种手段用于ADS 合并不孕症的治疗，但总体来说，缺少标准化治疗方案。建议结合患者年龄、症状严重程度、生育意愿、卵巢功能情况等因素，综合分析，选择适当的治疗方法。

2 影像学检查

2.1 计算机断层扫描技术（CT）

CT 对软组织分辨率较低，增强CT 扫查示，增强早期AM 病灶内可有点状、线状或斑片状强化，内可夹杂小点状低密度影，病灶无明确边界，与周围正常肌层组织无明确分界[8]。部分AM 患者CT 检查见可伴占位征和宫腔形态改变。CT 鉴别AM 和子宫肌瘤较困难，常需结合患者临床病史和体征，且易与盆腔其他真性肿瘤相混淆，故CT 检查对AM 诊断的意义不大。

2.2 超声检查

近年来，随影像学技术不断进步，B 超检查逐渐广泛应用于妇科疾病的检查，其具有操作简单、画面清晰、无创、费用低廉等特点，已成为一线检查手段。由于超声检查技术的不断革新，其在AM 及子宫内膜异位症的诊断中，准确率几乎达到100%[9]。有临床研究证实，妇科疾病诊断方面，经阴道B 超检查较腹部B 超检查有着明显的优势，故诸多妇科疾病建议采用阴道B 超检查[10]。阴道B 超是将探头置入被检者阴道深处，可有效规避腹部血流对回声信号的干扰，提高超声图像的清晰度与分辨率，同时阴道B 超无需充盈膀胱，检查更加方便快捷。阴道超声较腹部彩超有以下优点：(1)阴道B 超探头分辨率高，且紧贴宫颈后穹隆，宫腔情况显示清晰直观。(2)阴道B 超探头直接置入病灶附近，检查不受肥胖、肠气等因素干扰，更适合AM 检查[11]。(3)阴道B 超可清晰显示子宫壁细微病变。尤其是宫壁间小积血暗区，而肌层内小囊样回声是诊断AM 的显著特征。(4)阴道B 超对血流回声信号更加敏感，可准确显示子宫内膜、腺肌瘤、肌层等血流分布[12]。超声检查，尤其是阴道超声检查已经成为一线影像学检查手段[13]。

2.3 核磁共振成像技术（MRI）

随着对AM 本身认识的提高、尤其是形态学分型的需要，磁振成像（MRI）由于其图像直观、无操作者依赖性、多参数多平面成像等优势，已经越来越多地应用于AM 的诊断、分型及药物治疗后的连续监测[14]。MRI 具有对软组织有高度的分辨率，能够准确分辨子宫内膜和肌层，尤其可以显示子宫肌层结合带，对AM 诊断优于超声。AM 的MRI 表现有2 个特征[15,16]，即病灶本身的MRI 信号低于周围正常肌肉组织，但与周组织边界不清，病灶内可见散在点状强回声，系由侵入肌层的子宫内膜出血形成；另外，因为病变信号的强度与结合带很接近，子宫结合带增宽是另一个特征，正常情况下，子宫结合带1.5～3.0mm，而AM 患者结合带宽度多＞5mm。MRI 利用JZ 厚度诊断AM 尚无统一标准。但需要注意的是，经期内膜脱落及激素类药物使用会影响JZ 厚度，且约半数的绝经后妇女JZ 模糊不清，无法进行测量。所以，AM 的MRI 诊断同样需结合主观征象。

综上所述，影像学检查在AM 的诊断中发挥重要的作用。目前常用的影像学检查方法是经阴道超声诊断。目前国际上最广泛认可的诊断AM 的影像学方法，其诊断准确性最高。虽然AM 的确诊仍需病理组织学，但是并非所有的AM 患者都需行手术治疗，所以限制了其在临床中的广泛应用。随着应用经验的积累，设备和技术的进步，影像学检查将会在AM 的诊断、治疗效果检测、术前计划及术后随诊等方面起到越来越重要的作用。