朱雯丽，汪悦

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京）

0 引言

国医大师邹燕勤教授擅治肾病，其从事中医临床、科研及教学已56 载，并由此总结了理论成熟、治疗有效的治肾思想。在学习邹教授治疗肾病的方法及相关经验的同时，不禁引发所学内分泌专业之糖尿病肾病的些许思考。所思如下：

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其初期多表现为尿中出现微量白蛋白，临床蛋白尿（包括隐性蛋白尿、显性蛋白尿），最终亦会引起慢性肾功能不全等。因此在DKD的整个发病及发展过程中均与肾系疾病有相关联系。

1 糖尿病肾病的中医病名认识

糖尿病肾病在中医学中并无确切定义，但结合历代医家医书对其的相关描述，一般可将其归为“消瘅”、“消肾”、“肾消”、“尿浊”、“水肿”、“关格”等范畴。王熹《外台秘要》曰：“消渴，病有三……但腿肿，脚先瘦小，数小便者，此肾消病也”，明确提出“肾消”病名，此为中医学对糖尿病肾病最早的、相关性最大的论述。亦可从中看出诸如水肿、尿频等肾病特征性表现。陈无择在《三因极一病证方论》中关于“消肾”的描述与DKD 的临床表现有相似之处，为现代医家所常用，“消肾属肾……唇口干焦，精溢自泄，不饮而利”，其关于“消肾”的描述，更是明确提出“消肾”属“肾”的概论。

2 消渴肾病的病因病机思考

2.1 因机复杂，脾肾亏虚为本

消渴肾病病因复杂，先天禀赋不足，后天饮食不节、嗜食肥甘，外邪浸淫，情志失调，药石劳损等均与此病的发病相关。《灵枢·五变》提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出了五脏先天不足者易患本病。DKD 作为慢性病，其病理性质主要在于脏腑虚弱，消肾者病必在肾，嗜食肥甘者脾气必伤，邹教授认为五脏之伤，穷必伤肾，脾肾亏虚是糖尿病肾病发病的先决条件，其中以脾肾亏虚为要，故脾肾亏虚是消渴肾病之根本[1]。

早期DKD 者虽多有消渴之阴虚燥热而肾气亦虚，肾气虚弱其蒸腾气化不利，或水液内聚，或水液蒸腾失司下输膀胱，膀胱输布不及，泛溢肌肤，故可见尿少、水肿等。脾为后天之本，正如《杂病会心录》载：“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入”，脾能输化水湿、布散水精，倘若脾的运化功能异常，水谷精微无法正常散布周身，气机或气化失常，升降失调，津液代谢及输布障碍，亦可形成水肿。邹教授[2]认为脾为中焦枢纽，乃气血生化之源，脾胃强健，则谷安精生，化源不竭，脾化生水谷精微滋养他脏，使气血充盈，则已衰之肾气，得后天精微的充分滋养，达到补后天以充养先天的目的，若脾失健运则痰湿内生，痰瘀交阻而发病。蛋白质属水谷之精微，DKD 中后期，若脾失健运，不能升清，肾之封藏失职，脾肾两虚，则精微失固，谷气下泄，随小便排出，故见尿浊（即蛋白尿）。

2.2 内外合邪，湿、痰、瘀、毒阻络为标

邹老[3]认为，在脾肾虚损的基础上，卫表不固，常易感受风邪，又可影响肝之疏泄，土壅木郁，气机升降失司，气血运行失常，精微变生湿浊痰瘀，阻滞脏腑脉络，从而变生水湿、湿热、湿浊、瘀血等种种病理产物，形成大多数慢性肾脏病病程长久，病势缠绵难愈的特点。

消肾者多初见阴虚燥热，然阴虚则血少，燥热则血黏，日久化瘀成癥，阻于肾络，损伤肾体[4]。病糖尿病肾病者，脾肾失调，水津布散受阻，上清不升，下浊无以降，无以宣清导浊，湿浊困遏，不得他泄，邪积日久，凝滞经络则发为本病。消渴日久者肾元不足，正气虚衰，气血运行及水液输布失常，聚于经络脏腑，日久化热成痰成瘀[5]。DKD 后期，病人普遍会出现脾肾亏虚严重，水湿运化障碍的情况，湿浊痰饮留滞，痰瘀互结，浊瘀蕴结肾络则发为水肿、虚劳等病。若内生之邪久居体内，则生毒邪，病情更重。久病入络，气血皆伤，久必成瘀，败瘀痰凝聚而成邪，二者和合为病，损伤脏腑经络，病久而难愈。可见湿痰瘀常相兼为病，湿、痰、瘀、毒阻络贯穿病程始终，影响疾病向愈。

3 从治肾思想论糖尿病肾病的治疗

3.1 消肾早期，清利滋阴，平调阴阳

《医灯续焰》在消渴的治疗之法上提出，消渴病在病机方面可见肾阴亏虚、心火上炎、肠胃燥热等，故在治疗方面当虚实兼顾，既滋肾阴，又清心火，既除燥热，又生津液。邹老认为肾病的发生以肾虚为本，其病理实质是肾之阴阳失调，从而引起肾关开阖失度，并影响到其它脏腑的功能[6]。糖尿病肾病早期以阴虚燥热为主，多表现为口干口渴，多饮多尿，消谷善饥，心烦，寐差，尿沫，便秘，舌质偏红或形瘦，苔薄黄或少苔，脉细数或弦细，此时治应清利滋阴，多以消渴方合玉女煎，常用药物天花粉、黄连、生熟地黄、生石膏、知母、天麦冬、山萸肉、牛膝等[7]；但也不能排除肾气与肾阳的虚损，此期可见患者兼有口干不欲饮，神疲乏力等，亦有尿频不显，尿中未见泡沫，诸多临床症状均不明显等，可知临证辨治非一成不变，需做到调整肾之阴阳于动态平衡之中。正如《素问·至真要大论》所云：“谨察阴阳之所在，以平为期”，“平”之一字乃为精髓，因而此期的治疗重点在于清利滋阴，平调肾之阴阳。

3.2 消肾中期，益气养阴，脾肾同补

邹老认为[8]脾气散精，藏精于肾，肾为气化运动的根本，脾乃气化运动之枢纽。DKD 中期，辨证多以气阴两虚为主，脾肾气虚则气化无权，转输失职，水液潴留，患者多见水肿、临床白蛋白尿，临床表现可见口干多饮，乏力，心悸气短，自汗盗汗，头晕眼花，视物模糊，舌淡红，苔少或剥苔，脉细或细数。治应益气养阴，补益脾肾，多用生脉散合六味地黄丸，常用药物生地、麦冬、太子参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、玄参、赤芍、山萸肉等。糖尿病肾病患者中期先天不足、后天师运，肾虚及脾，脾失健运、胃失和降，而升清降浊失司，水谷精微不能化生化为湿浊，湿浊外溢、精微下泄，加重疾病的发生发展。《罗氏会约医镜》在论述肾消治法时提出：“肾消……治宜脾肾两补，或中时用归脾汤加升麻，早夜服六味、八味之类。”强调了补益脾肾在治疗消肾时的重要性。邹教授常云：“补肾必健脾”，且DKD 初期时多重滋阴，然补肾养阴之品大多滋腻碍胃亦可助湿，“得胃气则生，无胃气则死”，若脾胃之气虚弱，则虚不受补反增其害，故健脾是治疗肾病不容忽视的重要环节，固护中气与维护肾气一样重要[1]。临床治疗过程中可适当加用人参、白术、茯苓等健脾益气以及陈皮、佛手、香橼、绿萼梅、枳壳等调畅气机之品。

3.3 消肾晚期，健脾温肾，不忘祛瘀

无论是先天禀赋不足抑或邪毒壅盛，皆可使脏腑功能失调，水湿不布，纳化失司，水谷精微、气血津液失调而生成水湿、痰饮、血瘀等病理产物，湿浊痰瘀等滞留经络、损伤肾体，又可进一步损害脏腑功能。如此恶性循环，糖尿病肾病后期往往造成脏腑功能失调，疏泄、输布、纳化失职，多系脏腑功能及实质受损，尤以脾肾亏虚为主的局面。但因脾肾亏虚、湿浊瘀毒互结贯穿于DKD 的整个过程之中，疾病后期实则以虚实夹杂为其本质。DKD 久延不愈，阴虚内热、气阴两虚日久则阴伤及阳，消肾后期多出现火不暖土、水湿泛滥等脾肾阳虚之证，患者常表现为大量蛋白尿，颜面浮肿，胸腹胀满，一身尽肿，尤以下半身水肿明显，下肢按之凹陷，伴面色㿠白或黧黑，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒怕冷，小便清长或尿如膏脂，大便溏稀等。脾能输化水湿、布散水精，肾能蒸腾水液、通调水道，此期脾肾亏虚至极，一方面水谷精微无法正常散布周身，当升不升，当降不降，水湿不运泛溢肌肤则生水肿，水谷下泻则生“膏浊”；另一方面，气机或气化失常，升降失调，津液代谢及输布障碍，可化湿、化痰、化瘀，进一步阻滞气血运行。清·叶天士云“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。”瘀血阻络，使脉道不通，血不循经溢于脉外，乃生水病之源也，瘀不祛则湿无以化[9]。刘河间在《素问病机气宜保命集》中亦提出关于肾消的治疗原则，“治法宜养血以肃清，分其清浊而自愈也”。因此糖尿病肾病晚期要注意标本兼顾，在健脾化湿、温肾通阳的同时不忘活血化瘀通络。常用活血化瘀和络药物如桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、丹参、三七、牛膝、鸡血藤、续断、木瓜、桑枝、丝瓜络、制僵蚕、全蝎、地龙、水蛭等[10]。

4 小结

糖尿病肾病病因复杂，由邹燕勤教授“治肾”思想及临床所见所思，其因机虽繁，但脾肾亏虚，湿、痰、瘀、毒阻络，内外合邪方为其本质。但由于疾病的发生发展始终处于一个动态变化的同时，需辨证分期论治，在调补脾肾的同时，标本兼顾，不忘活血化瘀通络。且医海之渊，非此一隅，临证时需根据脾肾等脏腑之气、血、阴、阳的虚损不同及各有侧重，而分别选用滋阴、益气、化湿、理气、温阳、祛瘀等法，如有兼夹当合并用药。