覃远菊

（荔浦市人民医院，广西 荔浦 546600）

0 引言

临床对慢性肾功能不全并发心衰的治疗以血液透析为主，由于患者机体内环境变化较大，且血流动力学不稳定，行常规血液透析治疗时容易诱发其他的心血管并发症，如心律失常、低血压甚至猝死，导致患者难以耐受治疗[1]。为进一步提高治疗效果，不断研究及改进护理方法具有必要性，因此，本文在慢性肾功能不全并发心衰的发病机制基础上，对其护理现状进行分析，综述如下。

1 慢性肾功能不全并发心衰发病机制

1.1 高血压。慢性肾功能不全伴发高血压概率为70%-80%。高血压可引起心脏扩大、心室壁肥厚，且随单位重量心肌交感神经分布密度降低，心肌收缩能力减弱，毛细血管与心肌线粒体数量无法随心肌成比例增加，极易导致能量生成不足与心肌缺氧缺血，最终引发心力衰竭[2]。此外，高血压亦可诱发动脉粥样硬化，导致心肌缺血与心肌梗死，进一步恶化心功能。

1.2 容量负荷过重。肾功能不全时，亦可因其钠排泄减少而导致钠水潴留，出现血容量增多，心排出量增加，左室舒张末容量及心肌耗氧、心肌作功增加，进而引发心肌肥厚，诱导心衰发生[3]。

1.3 贫血。肾功能不全时，肾脏分泌的红细胞生成素明显减少，血红蛋白合成减少，导致心肌缺氧，心肌舒缩功能降低，甚则导致心肌变性与坏死。而全身性严重且持续的缺氧，极易引起体内大量乳酸与腺苷等代谢物的产生，导致外周血管舒张，回心血量与心输出量减少[4]。此外，缺氧亦可导致肺动脉痉挛与血管硬化，最终因右心室肥大而诱发心衰。

1.4 胰岛素抵抗。尿毒症患者高胰岛素血症发生率高，其不仅会导致血流动力学恶化，而且也可刺激心血管细胞肥大与增生，使交感神经活动增加，促进肾小管钠吸收，加重心脏前负荷及增加心肌耗氧量，导致心衰[5-6]。

1.5 动静脉瘘透析。慢性肾衰竭治疗中常以动静脉瘘透析以代替肾脏排泄功能，但因动脉瘘与静脉瘘口较大，显著增加心排出量、心室作功指数及心脏负荷，进而导致心衰[7]。

1.6 其他。晚期糖基化终产物、钙磷代谢紊乱等，使肾脏清除发生障碍及心肌功能减退，降低射血分数，亦可引起心衰[8-9]。

2 慢性肾功能不全并发心衰的护理

慢性肾功能不全并发心衰患者，临床治疗以血液透析为主，治疗中结合有效的护理干预对提高临床疗效具有重要意义。护理对策具体如下：

2.1 透析前护理。首先，透析前物品使用准备。护理人员确保血压监护仪、心电监护仪、吸氧吸痰装置、血氧饱和度监测仪、除颤仪、输液泵及各类药物等的准备。冬季注意室温调节，防止寒冷刺激。患者从病房转移至透析室时，病床可随患者进入透析室，避免因搬动患者而加重心力衰竭，若将透析机搬至患者床边开展血液透析治疗时，需准备好相关用品，检查水处理机与透析机运行状态。其次，充分评估患者病情，透析前对患者进行严密监护，根据其血氧饱和度情况行鼻导管或面罩吸氧，评估其营养、水钠潴留状况及贫血程度等，确保舒适体位及保暖工作[10-11]。同时，根据患者情况制定适宜透析方案，并征求患者及其家属理解，以稳定患者情绪与消除恐惧感，提高操作配合度。

2.2 透析中护理。首先，建立血管通路及调控血流量。患者均以中心静脉置管临时用作血管通路，根据患者情况选择颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管等，避免动静脉穿刺疼痛感加剧而加重心衰。引血时，血流量在70-100 mL/min之间，并根据患者血压情况给予部分或者全部预冲量，30 min内把血流逐渐调节到150-189 mL/min之间，若患者有不适感或有并发症则酌情减缓血流量，透析结束时，可以60-80 mL/min速度逐渐回血[12]。

其次，动态调节透析参数。护理人员需将透析液温度设置为36-36.5℃，并按照生化检验结果调节电导度，上机后观察患者血压情况，血压稳定及血流＞120 min后设定超滤率＜1 L/h[13-14]。

再次，密切观察监护仪各项指标，重视患者的主诉。每30 min对患者生命体征进行测量，给予降压药、升压药、扩血管药等微量泵入，每隔10-15 min监测1次，以便于及时发现异常及有效处理，当患者血压波动值超过原有水平20 mmHg时，立刻通知医生进行相应处理[15]。同时，观察患者的表情变化及有无烦躁、焦虑等症状，定时询问患者是否有呼吸急促、心悸、胸闷、微汗及头晕等症状，如有不适感皆可告知护理人员，以便于及时发现病情变化及尽早采取有效救治措施等[16-17]。

最后，观察体外循环及输液情况。护理人员认真观察患者体外循环血液颜色，是否变化，静脉壶是否变硬，液面是否有泡沫等。若静脉压与跨膜压有持续升高表现，排除微管道扭曲及受压后，多因肝素用量不足及血流缓慢或是血液黏稠度高导致的透析器与管路部分堵塞，护理人员可以适当增加肝素量，比如使用无肝素透析，将其融入60-100 mL生理盐水中冲入30min以打通血路，预防血液丢失[18]。输液中，严格控制输液指征及输入速度，尽量于透析前30-60 min内完成，避免透析器内发生凝血导致血液中钾离子清除分离，观察过敏反应等[19]。

2.3 置管后护理。置管后需指导患者及其家属维护管道，告知注意事项，操作中要严格落实无菌操作，结束操作后需使用肝素盐水进行封管，保证血管通路的顺畅，确保患者安全度过危险期，挽救生命及提高预后质量[20]。此外，两次透析期间，护理人员需嘱咐患者遵守限水及限钠原则，饮食以清淡低盐食物为主，鼓励患者日常注意运动，根据身体耐受度选择适当运动方式，如散步、打太极等，切勿剧烈运动及长时间运动。保持大小便的通畅，预防便秘，预防感冒，预防感染等[21]。

3 讨论

慢性肾功能不全合并心衰发病率可高达75%，而心衰作为心内科常见疾病类型，具有多发性，主要因心脏收缩或者舒张功能障碍，使静脉回心血量无法充分排出，导致静脉系统血液淤积，临床表现为呼吸困难、疲劳乏力等。临床对慢性肾功能不全伴发心衰主要治疗以血液透析为主，治疗中配结合有效护理干预，对于提高治疗效果及改善患者生命质量等具有重要意义。对慢性肾功能不全合并心衰的护理干预，需对透析治疗做好充分准备，严密监测患者的身体状态及评估其病情，加强透析中各方面工作护理，对于有效发现并处理异常情况、减少并发症发生等具有重要意义。护理干预可改善患者肾功能及心力衰竭状态，对其预后及生活质量提供等也有重要作用，值得临床借鉴参考。