李燕

（泸西县人民医院，云南 红河 652499）

1 病案摘要

患者女，姓名：刘某某，36岁，已婚，农民，入院主诉：因停经9月余并伴有腹部隐痛、见红1d于2019年5月22日就诊于我院。

病史介绍：预产期为2019年5月24日，自述以往月经规律，末次月经为2018年8月17日，停经后无早孕反应，孕9 W+1 d于当地卫生所产检建册，定期产检无异常，孕4月余自觉胎动并活跃至今。血型0型，RH阳性，整个孕期无眼花、头晕、双下肢浮肿症状，TPPA、HIV、乙肝两对半均为阴性，未行无创DNA检查、唐式筛查、糖尿病筛查、甲功及系统彩超筛查畸形。孕36周转入我院产检。曾孕4次，人流1次，足月顺产2次，现有1儿1女，末次分娩时间为2009年，此为第4孕。

体格检查：体温36.3℃，脉搏88次/min，血压103/73 mmHg。宫高37 cm，腹围94 cm，胎儿估重3200 g，胎心音139次/min，胎方位头位，宫缩弱20 s，间隔4-5 min，先露头，先露棘上2 cm，跨耻征阴性，胎膜未破，宫颈位置中，宫颈长度2 cm，宫颈质地中，宫口可容1指，未及胎盘组织，宫颈Bishop评分5分。5月22日彩超显示孕37周，单胎，头位，现胎儿存活，边缘性前置胎盘，肝胆胰脾肾无异常，心电图正常。

辅助检查：2019年5月3日血常规检查：红细胞3.55×1012/L，白细胞5.88×109/L，血红蛋白109.0 g/L，血小板173×109/L，红细胞压积34.40%。生化三项：Fe 7.30 ummol/L，Na 134.92 mmol/L，GGT＜6 U/L，GPT 13 U/L，GOT 21 U/L，TP 64.6 g/L，ALB 33.5 g/L，PA 141 mg/L，GLU 4.14 mmol/L。BUN1 38 mmol/L，CREA 41 umol/L；CGH0 7.56 mmol/L，TG 2.84 mmol/L，LDL 5.09 mmol/L，LPa 430 mmol/L，HCY 11.39 umol/L。凝血功能：PT-INR 1.69，PT 19.3 s，Fbg 4.29 g/L。D-二聚体 0.91 mg/L，为轻度贫血。入院当天复查血常规血细胞分析28项：红细胞4.07×1012/L，白细胞12.99×109/L，血红蛋白122.0 g/L，血小板191×109/L，红细胞压积37.80%。

入院诊断：①边缘性前置胎盘；②妊娠合并轻度贫血；③高危妊娠风险预警黄色（高龄、边缘性前置胎盘）；④G4P2孕39周+5天头位待产。

治疗经过：患者于2019年5月23日09:10因未发动规律宫缩，行缩宫素（北京赛升药业股份有限公司，国药准字H11020363，规格1ml:10单位）注射液2.5U加入0.9%生理盐水500 mL静滴处理，诱导规律宫缩经阴道试产。09:40出现规律宫缩，20 s/4-5 min，10:00胎膜自破，宫口可容2指，羊水Ⅰ度混浊，OCT阴性，进行低流量吸氧，并告知患者及其家属短期内无法阴道分娩，建议剖宫产，但其不同意剖宫产，要求继续阴道分娩。于12:30宫缩25 s/3-4 min，13:30宫缩30 s/3 min，无流血、流水，继续胎心监护。14时40分患者出现红色斑丘疹，以腹部、双下肢为明显，眼睑水肿，患者无胸闷、呼吸困难、紫绀等症，立即给面罩吸氧，地塞米松注射液20 mg静推，14:45胎心音减速60-90次/min，14:46患者主诉呼吸困难，测血压80/40 mmHg，心率90次/min，呼吸24次/min，氧饱84%，腹部及下肢可见红色斑疹无消退，胎心音70-90次/min，宫口近全开，改面罩吸氧，静推20 mg地塞米松注射液后（成都天台山制药有限公司，国药准字H51020723，规格1 mL:5 mg），再静滴葡萄糖酸钙注射液（湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43020440，规格10 mL:1 g），持续心电监护并立即告知家属病情，目前胎儿宫内窘迫，可疑诊断羊水栓塞，建议剖宫产，可能发生死胎死产，但患者及其家属知情后仍要阴道助产，拟行胎吸助产，清毒会阴，导尿尿色清，量100 mL。14:50患者意识丧失，口吐白沫，四肢抽搐，呼吸停止，心率降低55-57次/min，血压0，未触及脉搏，下书面病危，立即气管插管（失败），按压心脏，皮下注射0.5 mg肾上腺素（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020584，规格1ml:1mg），静滴200 mg氢化可的松注射液（陕西京西药业有限公司，国药准字H61020120，规格20 mL:100 mg），无改善，心率58次/min，静推1 mg肾上腺素，继续气管插管成功，吸痰，简易呼吸器辅助呼吸，持续胸外心脏按压，静推1 mg肾上腺素，5 min/次，15:11心跳停止，心率0，静推1 mg异丙肾上腺素（西南药业股份有限公司，国药准字H50020020，规格2 mL:1 mg）、1 mg肾上腺素，心率恢复至62次/分，呼吸机辅助呼吸。15:14发生室颤，多次给电除颤，继续心脏按压。15:20心率恢复至80次/min，但反复出现心跳停止，反复静推肾上腺素，心跳未恢复，静推40 U垂体后叶素（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020787，规格1 mL:6单位）、3 mg多巴胺（吉林津升制药有限公司，国药准字H20040212，规格5 mg），抢救至17:30仍无心跳、呼吸，告知家属抢救无效，宣布死亡。

死亡诊断：①羊水栓塞，心跳、呼吸骤停；②边缘性前置胎盘；③G4P2孕39周+6天头位分娩Ⅰ期。

2 讨论

问题：拟诊羊水栓塞时是否清醒时就应该气管插管？

羊水栓塞是因羊水在分娩前后或分娩时突然进入母体血液循环引发的严重分娩期并发症[1]。该疾病发病较急，病情凶险，羊水中的胎粪、胎脂等有形物质会引发母体免疫反应，会导致患者出现肺动脉高压、炎症损伤、过敏样反应、弥散性血管内凝血、休克、肾衰竭等，死亡率较高[2]。羊水栓塞的发病原因较复杂，可能与胎膜破裂、羊膜腔内压力过高、母胎血窦开放、屏障破坏等相关。而高龄产妇、前置胎盘、多次分娩史、羊水过多、引产、剖宫产等均为诱发因素[3]。

本研究中患者36岁，为高龄产妇，存在边缘性前置胎盘现象，且此次为第4孕，存在高危因素。而患者在分娩过程中，存在羊水Ⅰ度混浊，OCT阴性，建议剖宫产遭拒，后发生呼吸困难、腹部及下肢可见红色斑疹，胎儿窘迫，诊断可能为羊水栓塞，再次建议剖宫产遭拒，后发现口吐白沫，四肢抽搐，呼吸、脉搏停止现象，进行抢救，最终抢救无效，患者死亡。分析其死亡原因主要在于：①羊水中含有的胎粪、胎脂等过敏源，进入母体静脉后导致血管平滑肌张力失调，引发过敏性休克。②羊水物质会导致肺小血管堵塞，肺血流灌注减少，导致肺组织缺氧，造成呼吸衰竭。③患者及其家属多次拒绝医生的剖宫产建议，错过最佳治疗方案，导致分娩风险增加。

羊水栓塞的致死率较高，一旦发现需立即抢救，具体可从以下几方面进行：①呼吸支持：保证患者呼吸道畅通，可在患者清醒时行气管插管辅助呼吸等措施，以便保证患者良好的通气状况，可避免患者抽搐时气管插管失败。②循环支持：使用正性肌力药物、去甲肾上腺素维持患者的血流动力学稳定；使用一氧化氮、前列环素、内皮素受体拮抗剂等解除肺动脉高压；利用氢化可的、地塞米松等糖皮质激素治疗；对心脏骤停的患者进行高质量的心肺复苏[4-5]。③全面监测生命体征：在救治患者过程中，密切监测其呼吸、心率、血压、尿量、心电图等，发生异常情况，迅速告知医生处理[6]。④处理凝血功能障碍：羊水栓塞引发的出血往往较严重，需及时处理，给予患者快速补充凝血因子、红细胞等，有条件者可进行大量输血，以便纠正凝血功能紊乱，快速稳定患者生命体征。此外，救治过程中，患者及其家属应积极配合医生，以便提高救治效率。

综上所述，羊水栓塞病情凶险，需及早诊断与治疗，以便维持患者有效血液循环，解除肺动脉高压，挽救患者生命。