阮友权，李攀，段春辉，康阳阳，王晨刚，吉星辰

（镇雄县人民医院 创伤骨科，云南 镇雄 657200）

0 引言

随着社会的快速发展，在交通事故、工伤、自然灾害等导致踝部开放性骨折明显增加，由于踝部皮下软组织覆盖少，常合并软组织缺损，创面污染严重伴有神经、血管、肌腱损伤，在治疗过程中极易发生创面感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、畸形愈合等并发症，导致患肢功能恢复不理想，甚至截肢。即使治疗成功，患者也需多次手术，高额费用给患者家庭带来巨大负担，同时可能会合并多种严重的功能障碍[1]。为救治此类患者，我们一期急诊采用外固定支架取得骨折的固定，联合VSD覆盖创面，二期采用皮瓣转移，使开放创面得到修复，为骨折愈合创造条件。减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，降低了医疗费用，获得较为满意的结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾分析2016年9月至2019年3月在镇雄县人民医院治疗的26例GustiloⅢ型踝部开放性骨折患者资料，26例患者中，男19例，女7例，年龄18-71岁，平均48.7岁。受伤原因：高处坠落12例，车祸7例，机器损伤2例，重物砸伤5例。根据Gustilo分型，ⅢA型6例，ⅢB型17例，ⅢC型3例，开放性骨折伤后至手术时间平均5.2小时（2-11小时），第二次手术时间平均12.5天（6-22天）。随访时间8个月至2年，平均1年3个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊手术：入院后急诊完善手术准备，在椎管内或者全麻下行清创复位固定手术。大腿根部上止血带，彻底清创，用生理盐水反复冲洗创面，彻底去除失活和污染严重的组织、异物，尽量保留骨质、肌腱及周围的软组织避免破坏骨折断端血供，评估肢体循环情况，如果动脉断裂需一期修复，伴有缺损者则需行血管移植，保证充足的血液循环及静脉回流。然后根据创面情况将骨折端显露后，将镶嵌在断端的软组织彻底清除，在直视下复位断端、关节面，恢复关节面的位置及下肢的轴线，用复位钳进行临时固定，用克氏针、螺钉简单固定断端，恢复其解剖结构，根据腓骨骨折的情况进行解剖复位，并用钢板内固定，C臂透视复位满意。用外固定支架跨踝关节固定，将环形外固定支架组装好后，用半针或全针穿入患者的胫骨、跟骨内，保证每个环上至少两枚针交叉;组合式外固定支架的近端至少使用两枚螺钉固定在胫骨前内侧，远端螺钉固定在跟骨内侧。检查断端稳定性好，我们采用VSD（苏州爱得）完全覆盖创面，避免遗留死腔，在贴生物半透明膜前清洁、擦干创面，连接中心负压装置， 维持负压在40 kPa左右，以敷料变硬为度。

1.2.2 二期手术：连续负压吸引5-7天后拆除VSD，创面分泌物较多可给予多次清创后更换VSD负压吸引，取分泌物做细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。待创面肉芽新鲜，生长良好，无明显脓性分泌物时，即做皮瓣移植。切除伤口处坏死的皮下组织及深筋膜，刮除或切除疤痕结缔组织，如有死骨、坏死肌腱，给予清除。伤口用1/1000新洁尔灭浸泡5 min，再用生理盐水反复冲洗创面。根据创面大小、软组织的情况及血管条件，选用不同皮瓣。本组选用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转位17例，胫后动脉踝上皮支皮瓣7例，腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣2例。

2 结果

全部皮瓣均成活。除1例伤口延迟愈合外，伤口愈合时间为20-45天，4例病人在伤后三月更换为钢板内固定，26例骨折愈合时间为3-11个月，无感染病例及骨外露病例发生，3例出现踝关节功能部分受限。随访结果按AOFAS评分为85分（70-92分），优：19例，良5例，差2例。

3 讨论

踝关节开放性骨折常见于高能量损伤，由于踝部软组织疏松且肌肉覆盖少，经常伴有大面积软组织缺损，影响骨折断端的血液供应，容易导致骨不连及感染等并发症，骨和软组织的损伤情况修复情况相互影响，治疗的难点在于需要一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境。及时进行复位固定是预后的重点，外固定支架作为处理开放性骨折的重要手段， 可以快速固定骨折断端，一方面稳定骨折，防止断端再次损伤软组织，同时改善血供，促进软组织的修复;另一方面创面的覆盖降低局部感染的概率，为骨质的血运重建和骨折的愈合提供条件[2]。

踝部GustiloⅢ型开放性骨折患者，软组织损伤范围较大，污染严重， 清创时难以彻底清除污染和坏死组织，急诊修复软组织比较困难。我们采用VSD将创面封闭与外界隔绝，保持负压持续吸引，使创面内的渗液、脓液和坏死组织彻底、及时引出，消除了细菌的培养基，抑制细菌的生长繁殖;还提供了湿润的愈合环境，有利于保持细胞的活力，促进生长因子的释放，刺激细胞的增生，加快表皮细胞迁移的速度，促进创面的愈合[3]，为二期修复创造条件。

踝部GustiloⅢ型开放性骨折合并软组织缺损范围较大，若软组织不能及时修复覆盖骨折断端，容易发生骨不连、延迟愈合、创面感染甚至骨髓炎及化脓性关节炎，所以处理软组织的损伤与骨折断端复位固定一样重要。本组病例使用VSD负压封闭引流，待创面肉芽组织新鲜红润，生长良好后修复创面。二期修复创面相对容易，有充足的准备时间，原来污染严重的创面已变为相对清洁的创面，植皮或皮瓣移植后容易成活，感染率明显降低。皮瓣选择应根据显微外科手术适应证的选择原则，根据创面部位、大小、软组织的情况及血管条件，腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉踝上皮支皮瓣是修复踝部软组织缺损的理想皮瓣。采用腓肠神经营养血管皮瓣等转移修复踝部软组织缺损，具有血供可靠，血管蒂比较恒定、变异少；且切取不牺牲主要动脉，皮瓣蒂长，旋转弧度大且灵活，手术操作简单，易于切取且面积可较大，同时皮瓣供区大多可以直接闭合。

应用外固定支架治疗开放性骨折，Mathieu[4]等建议在情况允许的条件下，尽早由外固定转为内固定有利于骨折的早期愈合和功能恢复，但对于GustiloⅢ型踝关节开放性骨折，软组织治疗大多需要4-6周时间，此时骨折已开始愈合，大部分不需要更换为内固定，所以本组病例仅10%再处理骨折更换为内固定。

综上所述，外固定支架联合负压封闭引流及皮瓣移植治疗踝关节GustiloⅢ型开放性骨折，一期外固定结合负压封闭引流，能有效固定骨折断端的同时进行软组织创面修复，持续负压引流，既避免急诊皮瓣坏死、感染的风险，又明显缩短了二期皮瓣修复前漫长的治疗过程，明显改善患者的生活质量，缩短治疗时间。早期闭合创面，促进骨折愈合，提高患者的治愈率，减少乃至防止并发症的发生，手术操作简单，再次手术率较低，骨折愈合及关节功能恢复好，疗效满意，有极大的临床应用价值，值得在基层医院推广和应用。