温玉萍

（中国辐射防护研究院附属医院，山西 太原 030006）

1 病例摘要

患者，男，47岁，2013年11月23日晚上9点左右因“意识不清30 min”就诊于我院。

病史介绍：患者于入院前3 h和同事一起出去吃饭喝酒，据同事介绍，患者先喝酒，未进食，不到1 h，患者告知身体不舒服，头晕、头痛，烦躁，出汗多，要求自行回家。患者同事将患者送到楼下，并打电话通知患者家人来接后先行离开。患者自行往家中方向行走，因其处于醉酒状态而跌倒于地上，家属下楼时发现患者口周淤青，擦伤，意识不清，烦躁，即送我院就诊。入院时，患者血压正常，意识不清，烦躁，左侧脸颊淤青，行头颅电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）正常，心电图正常，随机血糖3.4 mmol/L，急诊部门以“酒精中毒”留院观察。

既往病史：父母有糖尿病病史，否认高血压、心脏病，未发现药物过敏史或食物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，血压110/70 mmHg，心率91次/min，口周淤青、擦伤。发育正常，营养一般，五官端正。神经系统检查：患者意识恍惚，烦躁，查体不配合，电解质正常。

治疗经过：静脉滴注5%葡萄糖注射液（山西天致药业有限公司，国药准字H14021678，规格500 mL:50 g）、注射用盐酸纳洛酮（山西普德药业有限公司，国药准字H20080629，规格2 mg）、甘露醇注射液（山西天致药业有限公司，国药准字H14021672，规格250 mL:50 g），40 min以后患者意识逐渐清醒，化验血糖7 mmol/L，2 h后患者因除口周疼痛外，无其他不适症状而要求回家休息。患者于出院后第2 d早上起床后准备洗漱时，感到双手麻木，无力，触及凉水后刺痛。再次回我院就诊，门诊以“双手麻木原因待查”而收治入院，入院后进行头颅核磁共振检查，结果正常，颈椎核磁共振提示:颈椎病。行糖耐量试验诊断为2型糖尿病。请外院山西省人民医院神经内科路主任会诊后诊断为颈部脊髓鞭击伤。

辅助检查：化验血糖7 mmol/L，心电图正常，头颅CT正常，头颅核磁共振检查正常，颈椎核磁共振检查提示为颈椎病。

诊断结果：路主任详细询问患者病史及查体结合辅助头颅、颈椎核磁共振结果判断患者为颈部脊髓鞭击伤。

初步诊断：酒精中毒。

诊断依据：①患者于入院前3 h与同事饮酒，因醉酒跌倒后意识不清、口周淤青，擦伤，烦躁等送至我院急诊科。②患者头颅CT检查结果正常，心电图检查结果正常，随机血糖3.4 mmol/L，意识模糊。

鉴别诊断：与外院神经内科路主任会诊后，路主任判断患者为颈部脊髓鞭击伤。

鉴别依据：①头颅核磁共振检查结果正常，颈椎核磁共振检查提示：颈椎病。②患者存在双手麻木，无力，触及凉水后刺痛症状。

病情分析：糖尿病患者如果大量喝酒，特别是空腹喝酒，会抑制糖异生反应，从而产生严重的低血糖。患者饮酒不多，路上发生意识不清，与患者发生酒精性低血糖有关。患者第二天出现双手麻木是因其跌倒姿势造成的颈部脊髓鞭击伤引发。

诊疗计划：①全面检查患者身体，准确判断疾病。②制定治疗计划：去除脊髓压迫；提高脊柱稳定性；功能锻炼。③请外院神经内科路主任会诊后，指导治疗。

出院医嘱：按医嘱用药；进行颈部制动；健康饮食、忌酒；避免颈部突然屈伸；一旦发现异常情况及时就诊。

2 讨论

颈部脊髓鞭击伤是因外力导致颈部过度倾斜或过度伸、屈而引发的颈椎损伤[1]。该疾病可根据临床症状分为5类：①神经根型：存在与神经根分布一致的运动障碍、感觉障碍、放射性疼痛等，存在明显的臂丛、颈神经根征象。②颈椎捻挫型：患者表现为颈部肌肉在运动时伴有压痛、疼痛、神经征象。③脊髓型：有脊髓压迫征象。④Barre型：累及颈后部交感神经，导致椎动脉痉挛，引发恶心、呕吐、眩晕、头晕、耳鸣、眼疲劳症状。⑤根型-Barre混合型。

颈部脊髓鞭击伤多发于中上颈段，疾行中急刹车、外伤、交通事故、跌倒等均会导致头颈部瞬间剧烈晃动，进而导致颈部脊髓发生震荡伤[2]。且过度运动也会造成椎管轴线过度弯曲，导致颈髓发生一过性受压损伤。而颈部脊髓鞭击伤的严重程度取决于颈椎的稳定性、致伤力的大小、方向以及患者是否有心理准备。该疾病会导致患者出现不同程度的颈部以下深度或潜度感觉障碍，或导致肌腱反射消失、肌力低下，偏瘫、全瘫复杂症候群，部分患者会出现呼吸急促、胸闷、烦躁、心前区不适症状，严重影响患者的正常生活，需进行及早的诊断与治疗[3]。

本研究中，患者为中年男性，因醉酒后发生跌伤、意识不清而就诊于我院，因患者血压正常、心电图及头颅CT正常、左侧脸颊淤青、意识不清而初诊为酒精中毒，经初步葡萄糖、甘露醇、纳洛酮静滴治疗后患者意识清醒，无其他不适而出院。但其第2 d出现双手麻木、无力，触及凉水刺痛再次入院，与外院会诊并结合头颈部核磁共振确诊于颈部脊髓鞭击伤。急诊医生在患者首次入院时，将其误诊为酒精中毒，未检出其存在颈部脊髓创伤，分析其误诊原因可能在于：①患者就诊时伴有醉酒现象，且其存在醉酒后跌倒造成的左侧脸颊淤青，容易使医生凭其明显症状判断为酒精中毒，且患者当时意识不清，查体不配合，容易导致急诊医生因患者语言模糊、描述不清等而忽视颈部脊髓损伤。②急诊时患者的血压正常、心电图及头颅CT正常，较难发现颈部脊髓病变。③急诊医生对颈部脊髓鞭击伤认知不足，且该疾病发病率不高，在初步诊断时较难将患者症状与颈部脊髓损伤联系。本病例中患者是饮酒后摔伤，其所呈现的体征及症状与酒精中毒导致的肌力、感觉、神经障碍等异常相似，容易造成漏诊。④本病例中患者当天不存在明显的颈部脊髓鞭击伤症状，且经急诊治疗后无明显不适，于出院后第2 d才出现双手麻木、无力等症状，导致医生无法有效判别颈部脊髓鞭击伤。

为降低颈部脊髓鞭击伤的误诊率，可从以下几方面进行改进：①提高医生对颈部脊髓鞭击伤的认知，加强相关专业知识培训。邀请相关专家来开展颈部脊髓鞭击伤讲座，增加医生对该疾病的认知，进而减少因知识缺乏导致的误诊。②临床诊断时需仔细询问患者病史、发病原因、症状，并对患者进行全面的相关检查，不可因某些明显的创伤或症状而作出主观判断，忽视患者较隐匿的症状，从而造成误诊、漏诊，耽误患者治疗。③急诊时患者头颅CT检查正常，无明显颈部伤痕，难以发现病灶，而经外院专家会诊后，对患者进行头颅核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）检查和颈椎MRI检查，并结合其临床病症后判断为颈部脊髓鞭击伤。因此对于疑似颈部脊髓鞭击伤的患者可进行MRI检查。颈部脊髓鞭击伤的MRI征象具有如下特征：急性期患者MRI信号不均，具有短T1长T2的特点，伴有脊前短T1长T2的高信号出血灶；存在节段性颈髓增粗、肿胀症状，伴有线条状、斑点片状长T1长T2异常信号；或脊前亮线有弧形浅小压迹，椎间盘有挤牙膏征；恢复期椎间盘的颈髓中边清点片状，长T1长T2信号软化灶[4-5]。

治疗颈部脊髓鞭击伤以尽早去除脊髓压迫、提高脊柱稳定性以及功能锻炼为主。临床上，对于颈部脊髓鞭击伤多采用盐酸纳洛酮、甘露醇、地塞米松、胞二磷胆碱等药物治疗，对症状严重者进行颈托制动、高压氧治疗等，一般治疗2周后可给予患者活血化瘀药物，并可停用脱水剂、激素等。待患者神经功能恢复后，可对肢体动作欠灵活者进行相应的早期康复训练，从而促进患者肢体功能快速恢复。

综上所述，颈部脊髓鞭击伤症状无明显特征，易导致误诊，需增加医生对颈部脊髓鞭击伤的认知，进行颈椎MRI诊断，从而降低误诊率。