解修园，黄正楷，姜巧玲，王雪静

（南京医科大学附属第一医院，江苏 南京）

0 引言

肾移植是终末期肾病最有效的治疗方法之一，肾移植患者术前长期透析治疗，血管条件差，术后多尿期需要大量补液，且术后1～3个月极易发生排斥反应及肺部感染等相关并发症，病情凶险，一旦发生，抢救发生率极高，迫切需要一条安全有效的静脉通路。中心静脉导管定义为置入静脉大血管的导管，又称为中心血管通路装置（Central Vascular Access Device, CVAD）[1]是重症患者术中及术后监测、补液、输血、胃肠外营养和输入各种抢救药物的重要通路，为患者的安全、快速、大量补液及抢救提供安全有效保障，可显著提高治疗效果，目前已被广泛应用[2-3]。我中心自2016年至2018年共完成245例肾移植手术，2016年肾移植患者中心静脉置管率为14.11%，2017年为25.33%，中心静脉置管率较低。为科学的探究中心静脉置管在肾移植患者中应用的可行性，提高肾移植患者中心静脉置管率，我中心采用品管圈这一科学的方法改进此问题。

1 资料和方法

1.1 一般资料

调查我中心2017年11月至2018年10月76名同种异体肾移植患者的静脉置管情况，年龄16～65岁，其中男性54名，女性22名，分析采用不同静脉置管的原因，重复穿刺率，并发症的发生率等数据。

1.2 方法

1.2.1 品管圈小组的成立

通过自发自愿的形式组成科室品管圈小组，小组成员共12名，圈长一名，圈员11名，另有辅导员1名。针对圈员不同能力特长进行分工，圈能力均分为0.8分。

1.2.2 活动计划拟定

本期圈活动时间为2017年11月至2018年10月，运用甘特图对整个活动计划时间、地点、负责人进行详细分配。

1.2.3 主题选定

通过圈员头脑风暴，根据科室现存问题提出4个改善主题，通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面进行评价打分，最终选定分数最高的提高肾移植术后中心静脉置管率为本期圈活动的改善主题。

1.2.4 现况调查

制作查检表对我中心2017年12月12名肾移植患者进行现况调查，结果仅2名患者采用了中心静脉置管进行静脉用药治疗，其余10名均使用外周静脉留置针，将查检数据绘制成柏拉图，运用柏拉图的80/20原则找出改善重点为：（1）未建立肾移植患者常规留置中心静脉置管体系；（2）缺乏肾移植中心静脉置管护理经验。

1.2.5 目标设定

根据目标值=现况值＋（现况值×累计百分比×圈能力）的计算公示，计算出本期圈活动将肾移植患者中心静脉置管率提高至27.34%即完成目标。

1.2.6 解析与真因验证

通过鱼骨图对柏拉图分析出的两个改善重点：未建立肾移植患者中心静脉置管体系和缺乏针肾移植患者中心静脉置管护理经验进行要因分析，再通过要因评价表打分，根据80/20原则圈选出得分较高的主要因，将主要因制作成真因验证查检表，运用三现原则再次进行现场、现物、现况的查检，将查检数据绘制成柏拉图，通过80/20原则找到最终的真因为：（1）医护团队对肾移植患者使用中心静脉置管存在顾虑；（2）科室中心静脉置管技术及人员不成熟；（3）缺少适合肾移植患者中心静脉置管的材料和方法；（4）缺少针对肾移植患者中心静脉置管的维护和并发症护理方法。

1.2.7 对策拟定

确定真因后，圈员们针对真因头脑风暴提出对策，在将对策通过可行性、经济性、效益性、创新性打分，评分方式为优5分，可3分，差1分，圈员共12人，总分为240分，通过80/20原则，总分≥192分为可实施对策，最终选定16项可实施对策，并明确执行时间、负责圈员，落实执行措施。

1.2.8 对策实施与检讨

（1）针对医护团队对肾移植患者使用中心静脉置管存在顾虑制定的措施有：①科室组成肾移植患者中心静脉置管讨论小组，针对肾移植患者使用中心静脉置管进行讨论；②循证中心静脉置管相关指南和文献中显示于慢性肾病血液透析患者慎用中心静脉置管，主要原因是担心经外周静脉置入的中心静脉置管会影响患者的静脉，导致血液透析静脉选择困难[4]，而肾移植患者术后大多不再需要透析，即使出现排异反应重新透析者，我中心可避免在患者常用血液透析侧肢体置管，保护患者透析血管；③对可疑中心静脉导管相关感染的患者予以导管培养，监测中心静脉导管感染发生率。肾移植患者术后长期服用免疫抑制剂，免疫机制低下，任何侵入性的操作都会增加患者感染的几率，除穿刺前认真评估患者有无感染征象外，对于疑似导管相关感染的患者，我中心在拔管后都会留取导管培养和血培养进行比对，监测中心静脉导管感染的发生率；④综合分析中心静脉置管在肾移植患者中运用的优缺点：查阅相关文献和其他中心肾移植患者开展中心静脉置管的经验，总结出中心静脉置管在保护肾移植患者血管以及保证患者静脉用药安全、效率等方面有明显优势，值得运用。

（2）针对科室中心静脉置管技术和人员不成熟制定的措施有：①培养科室静疗护士：我中心专科护士长为我院用药护理组的核心成员，具备中心静脉穿刺资格证书，但我中心肾移植手术量较大，为保证护士长不在岗时仍能第一时间为肾移植患者及时置管，我中心又培养了2名静疗护士，保证肾移植患者中心静脉置管的有效开展；②完善我院静脉治疗会诊制度：随着各科室静脉治疗需求的不断增加，我院的静脉治疗护理会诊制度也在不断完善，对本中心的护理人员普及静脉治疗护理会诊制度的流程，公示全院静疗护士会诊电话，保证我中心静疗护士不能满足肾移植患者中心静脉置管需求时可通过静脉治疗护理会诊完成肾移植患者置管需求；③针对外周静脉血管条件极差的患者开展麻醉科颈静脉及锁骨下中心静脉会诊制度：少部分肾移植患者由于长期血透、反复抽血或先天原因、外伤、手术等导致外周静脉血管损坏严重，甚至出现血管畸形，给经外周静脉置入中心静脉置管造成极大难度，针对此类患者，我中心开展麻醉科中心静脉置管会诊制度，邀请麻醉科专业置管医生进行床边颈静脉或锁骨下静脉置管术；④在我中心进行中心静脉置管方法、流程、维护、并发症处理等相关知识的培训，并组织考核，要求考核合格率100%，保证每一位护士都熟练掌握中心静脉相关护理知识。

（3）针对缺少适合肾移植患者中心静脉置管的材料和方法制定的措施有：①选择适合肾移植患者使用的中心静脉置管：肾移植患者大多一侧肢体有动静脉瘘，不能监测血压，为保证置管侧肢体能正常进行血压监测，我中心针对肾移植患者选择了耐高压的中心静脉置管，保证置管侧肢体可正常进行血压监测，另选择三腔瓣膜的中心静脉置管，该导管内有防止血液回流的瓣膜，可有效防止血液凝集形成栓子，只需用生理盐水封管，对于肾移植术后血小板下降不能使用肝素封管液的患者，可达到防止血液回流、预防血栓的作用；②采用B超引导下改良塞丁格技术（Modified Seldinger Technique, MST）行经外周置入的中心静脉置管术：肾移植患者术前大多长期血透，一侧肢体有动静脉瘘不能进行穿刺，另一侧肢体反复抽血检查，导致血管条件差，可选择进行中心静脉置管的血管少，穿刺难度大，我中心采用B超引导下MST行中心静脉置管术，该技术能够准确定位，增加穿刺的成功率，减少患者的血管损伤[5]；③明确中心静脉置管末端位置：循证文献显示经上肢静脉置入的PICC导管尖端应位于上腔静脉的中下1/3段或上腔静脉与右心房交界处，有文献显示中心静脉置管的深度过深，其头端异位进入右心房，可能引起心律失常，严重者可引起心脏穿孔[6]，我中心PICC置管后常规进行胸部摄片明确导管末端位置，每班交接导管外露长度，避免导管移位。④尽量选择双通道中心静脉置管：肾移植患者术后病情变化快，常需输注血制品、血管活性药物等，大多不能与其他药物混用，为保证患者安全、有效的静脉给药，优选双腔中心静脉置管。

（4）缺少针对肾移植患者中心静脉置管的维护和并发症护理方法制定措施：①制定针对不同肾移植患者封管制度：肾移植患者术前采用肝素透析，术后延迟性肾功能恢复期也有恢复血透治疗的可能，有文献报道，肝素可能导致血小板减少症[7-9]，另术后感染、抗排异药物对肝脏的损害等因素都可能导致凝血功能异常，因此对于肾移植术后凝血时间延长或血小板计数减少的患者尽量避免使用肝素封管液，而采用生理盐水封管。三腔瓣膜PICC置管患者可采用生理盐水封管。针对输注血制品、高浓度全肠外营养药物、血管活性药≤5 mL/h的患者每4～6 h须采用生理盐水冲管[10]，血制品及TPN药物输注之后要用20 mL生理盐水进行冲管后再封管；②制定针对肾移植患者中心静脉置管的维护流程：肾移植患者术后使用抗排异药物，免疫力下降，感染几率高，针对此问题，加强对肾移植中心静脉置管的维护措施，穿刺第2天常规换药一次，以后每周更换贴膜，夏季每3天更换一次贴膜，患者有出汗、渗出等情况时随时更换贴膜，严格无菌操作[11]；③制定针对肾移植患者的并发症处理方案：针对中心静脉置管常见的并发症如管道移位、堵管、静脉炎等制定适合肾移植患者的预防和处理方案，如堵管，肾移植患者凝血功能障碍时对于尿激酶溶栓的剂量和方法进行改进等；④制定肾移植中心静脉置管患者日常护理注意事项手册：针对肾移植患者的特殊情况，对肾移植中心静脉患者的血压测量、药物的使用、封管方法等进行归纳总结，制作成规范手册，组织科室护理人员培训，并进行考核，保证100%的通过率。

1.2.9 效果确认

措施改进后，进行为期1个月的调查对比，措施落实后2018年8月共14名肾移植患者中有10人采用了中心静脉置管，置管率为71.43%，患者对静脉导管的满意度由改进前的69%提高至97%，静脉导管的重复穿刺率由改进前的83.33%下降至改进后的28.57%，静脉导管的相关并发症发生率由改进前的33.33%下降至改进后的7.14%。

1.2.10 检讨与改进

对本期品管圈活动的十大步骤存在的问题和优点进行分析，优点在于圈员群策群力，改进效果明显，而存在的主要问题是针对肾移植患者中心静脉置管的护理措施没有进一步深入的探究，这也将成为我们下一期改进的重点。

1.2.11 标准化

本期活动形成了我中心肾移植患者留置中心静脉置管的标准化流程图和针对肾移植患者中心静脉置管的护理常规。

2 结果

本期品管圈活动为期一年，改进前2017年12月我中心肾移植患者的中心静脉置管率为16.67%，改进后2018年8月我中心肾移植患者的中心静脉置管率为71.43%，远超过了预期目标，改进成果显著，同时患者对静脉导管的满意度由改进前的69%提高至97%，静脉导管的重复穿刺率由改进前的83.33%下降至改进后的28.57%，静脉导管的相关并发症发生率由改进前的33.33%下降至改进后的7.14%。

3 结论

中心静脉置管为肾移植患者提供了一条安全有效的静脉通路，为肾移植患者安全、快速、大量补液及抢救提供了安全有效的保障，与传统留置针相比，减少了患者反复穿刺的痛苦，也减轻了护士的工作压力和劳动强度，得到了肾移植患者及医务人员的广泛认可。但肾移植患者使用免疫抑制剂，抵抗力下降易于感染，药物对肝脏的影响引起的凝血功能异常等都为肾移植患者中心静脉置管的护理带来了相应的问题，需要我们进一步探讨和改进。同时通过本次品管圈的开展，也有效激发了基层人员的主观能动性，提高了医护人员解决临床问题的积极性，为进一步解决临床护理问题奠定了基础，值得推广。