刘明明 梁宇霆

(首都医科大学附属北京妇产医院放射科,北京 100006)

近年来，不孕症发生率越来越高，输卵管通畅与否成为不孕症检查及治疗中的重要环节[1]。腹腔镜手术是诊断输卵管是否通畅的最终标准，但为侵入性检查，不能常规应用。目前，子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)操作简单，可作为筛查输卵管是否通畅的第一步，了解输卵管通畅程度及宫颈管情况，且具有一定通畅输卵管作用[2]。传统HSG采用宫腔球囊造影管，球囊挤压宫腔造成宫腔压力升高，可导致疼痛等不良反应，部分患者不能耐受[3]。近年来采用锥形的鞘管经宫颈口进行输卵管造影术逐渐普及，并取得良好应用效果[4]。本文将从HSG检查过程中造影时间、造影剂使用量、不良反应发生率及输卵管显影率等方面详细评价鞘管法HSG临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年5月至2018年10月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院妇科及影像介入科进行子宫输卵管造影检查的患者共543例。妇科采用宫腔造影管进行子宫输卵管造影(248例,为对照组)，影像介入科采用鞘管法造影(295例,为观察组)。本研究患者均知情同意。纳入标准：造影时间为月经彻底干净后第3～6天，无同房；白带检查无阳性；无传染病；无急性炎性反应；无碘过敏；无双侧输卵管手术史。

1.2 仪器与造影剂

宫腔造影管、鞘管、碘海醇造影剂(北陆药业股份有限公司)。

1.3 操作流程

经膀胱截石位进行造影检查，需拍摄4张图片，即定位片、推入造影剂后显示输卵管片、显示宫腔或补充显示输卵管片、延迟片。其中在进行显示输卵管片时，观察组鞘管法仅用鞘管锥形头端顶住宫颈外口推入造影剂即可，不需进行宫腔内操作(图1)，而对照组需将宫腔造影管置入宫腔，将球囊充气后推入造影剂(图2A)，避免宫腔造影管脱出。此外，对照组另需放气囊后继续注入造影剂，充分显示宫腔(图2B)，而观察组在拍摄输卵管片时因无宫腔内球囊遮挡即可较好显示宫腔。

图1 鞘管法HSG检查Fig.1 HSG with sheathThe tip of sheath was directly against the cervix(→).After injecting the contrast agent,the uterine cavity(△) was developed,and the contrast agent was filled homogeneously.The bilateral fallopian tubes() was developed clearly,and the contrast agent diffused into the pelvic cavity.HSG：hysterosalpingography.

1.4 观察指标

(1)观察组与对照组造影剂使用量：记录显示宫腔及双侧输卵管情况最佳使用剂量，以mL表示。

(2)观察组与对照组造影时间：由定位片拍摄完后开始记录至输卵管及宫腔显影完成时结束，以避免因患者准备、拍摄定位片及消毒操作等引起的时间误差，以秒(s)表示。

(3)观察组与对照组输卵管显影及宫腔情况：观察宫腔形态、宫腔内壁是否光滑、宫腔内是否有充盈缺损；观察输卵管位置、形态、是否通畅，其中输卵管通畅程度分为通畅(造影剂弥散入盆腔，延迟片输卵管造影剂无残留)、通而不畅(造影剂弥散入盆腔，延迟片输卵管造影剂有残留)、阻塞(造影剂不能弥散进入盆腔)、积水(输卵管囊管状增粗)[2]；观察宫颈管形态，是否有憩室等。

(4)观察组与对照组不良反应发生率：不良反应包括药物性和非药物性不良反应[5]，药物性不良反应包括碘过敏和碘造影剂逆流入盆腔血管或子宫肌层血管，如面部肿胀红疹、恶心呕吐、晕厥；非药物性包括造影过程中宫腔压力升高引起患者心理紧张相关的疼痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件，计量资料进行正态性检验,两组患者年龄比较、造影剂使用量及造影时间采用t检验；计数资料以频数和率表示，两组输卵管显影率、不良反应发生率组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象特征

纳入患者543例。就诊于影像介入科采用鞘管子宫输卵管造影方法的患者295例，年龄21～46岁，平均年龄(33.2±4.2)岁。就诊于妇科采用宫腔造影管法的患者248例，年龄22～47岁，平均年龄(32.7±3.7)岁。两组患者年龄符合正态分布,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 造影剂使用量及造影时间

观察组与对照组在造影过程中造影剂使用量符合正态分布,分别为(4.8±1.7) mL、(4.2±1.4) mL，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组顺产患者214例，无阴道分娩史者81例，造影剂使用量分别为(5.1±1.5) mL、(4.2±1.1) mL，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组顺产患者182例，无阴道分娩史者66例，造影剂使用量分别为(4.3±1.7)mL、(4.1±1.6) mL，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组造影时间分别为(102±36) s、(174±42) s，观察组造影时间较对照组平均缩短72 s，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 输卵管显影及宫腔情况

2.3.1 输卵管显影情况

观察组输卵管582条(2例单角子宫，6例宫外孕单侧输卵管切除)；对照组490条(1例单角子宫，5例宫外孕单侧输卵管切除)，两种输卵管造影方法输卵管显影率及通畅程度差异无统计学意义，详见表1。

表1 两种输卵管造影方法输卵管显影情况Tab.1 Displaying rate of the fallopian tube by two kind of HSG test n(%)

2.3.2 宫腔情况

观察组295例患者中，发现子宫畸形32例，包含单角子宫2例，双子宫3例，纵隔子宫27例；宫腔内充盈缺损患者共14例。对照组248例患者中，发现子宫畸形29例，包含单角子宫3例，双子宫1例，纵隔子宫25例；宫腔内充盈缺损患者共11例。

2.4 不良反应发生情况

观察组发生不良反应者35例，对照组74例，发生率分别为11.9%、30.0%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组未发生不良反应者260例，对照组174例，发生率分别为88.1%、70.0%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者子宫输卵管造影后不良反应发生情况详见表2。

表2 两组患者不良反应发生情况Tab.2 Adverse reaction rate of the groups n(%)

3 讨论

3.1 不孕症HSG检查技术

子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)是近年来检查输卵管通畅的新方法[6]。HyCoSy 经宫腔内导管均匀注入造影剂，可通过显示造影剂是否弥散进入盆腔评价输卵管通畅程度，无电离辐射，并同时显示宫腔、输卵管及卵巢[7]。磁共振子宫输卵管造影(magnetic resonance hysterosalpingography，MR-HSG)采用水成像方法，多序列、多平面成像，观察造影剂在宫腔及盆腔内弥散，清晰显示子宫内膜及肌层带状解剖结构及卵巢，被喻为“一站式检查手段”[8]。传统HSG是目前临床常用的筛查输卵管是否通畅的检查方法[9]，图像质量好，检查时有X 线电离辐射,但检查后第二个月即可备孕，并未影响受孕时间。HSG较其他两种造影方法最大的优点是造影图像重复性好，可清晰显示输卵管完整结构，医生依据图像即可判断输卵管通畅情况，且可以用于外院会诊，不需结合当时造影情况即可诊断。但HyCoSy和MR-HSG因显影限制，不能完整显示输卵管峡部至伞端完整的解剖结构，HyCoSy在诊断输卵管是否通畅时需要观察造影操作过程中造影剂是否流入盆腔，但拍摄出的图像并不能显示出造影剂在盆腔内的弥散情况，图像在其他医院重复利用率低。此外，虽然HyCoSy和MR-HSG可显示卵巢和宫腔情况，但并不能显示输卵管粘连情况，HSG根据延迟片输卵管形态、输卵管内造影剂弥留及盆腔内造影剂弥散情况可判断输卵管伞端是否粘连于盆腔[10]。

3.2 鞘管法HSG适应证

本研究中鞘管法HSG和传统HSG在显示输卵管通畅情况及造影剂用量方面整体水平差异无统计学意义。但在实际操作过程中，鞘管法HSG通过鞘管锥形头端顶住宫颈外口，而宫颈为可动态变化的组织结构，未产妇宫颈外口形状为小圆形，经产妇为横线状[11]，锥形头端并不能完全封堵宫颈外口，会有一部分造影剂外漏，故造影剂使用量多于非经产妇女性。传统HSG通过宫腔内球囊封堵宫颈内口，故造影剂外流少，对经产妇和非经产妇女性造影剂用量差异不明显。但传统HSG造影检查因宫腔内球囊造成宫腔内压力大及宫颈牵拉会引起明显疼痛甚至出现低血糖、休克等继发不良反应,当宫腔内压力大时，容易造成造影剂逆入，遮盖输卵管，影响图像质量[12-13]。本研究中鞘管法HSG因无宫腔内操作、几乎无牵拉宫颈，故不良反应发生率明显低于传统HSG，检查准确性高。此外，鞘管法HSG检查因无宫腔操作，方法简便、安全，疼痛程度明显减轻，被称为“无痛性”输卵管造影术，尤其适用于非经顺产产妇、宫颈外口较小的女性。

3.3 鞘管法HSG技术进展

传统的HSG因操作过程中需要充盈球囊和释放球囊两次操作，较鞘管法HSG操作复杂，不能一次性完成[14]。而鞘管法HSG一次推注造影剂即可清晰显示宫腔与输卵管，节省显示宫腔的步骤，操作时间明显短于传统HSG[15]。笔者在造影过程中发现，一部分患者因传统宫腔内球囊导管会遮挡宫腔内粘连，引起宫腔疾病假阴性增加。鞘管法HSG在早年即有应用，但所有材料并不是一次性，且鞘管头端为橡胶材质，反复使用和消毒易变形。目前使用的鞘管法HSG是通过对原手术工具的改进和对传统HSG手术方法的革新实现，创伤性小，操作时间短。本研究者在进行HSG操作过程中，根据操作经验，认为未来鞘管法HSG使用的一次性鞘管仍有改进空间，可将锥形头基底部进一步增大，增大鞘管头与宫颈外口接触面积，减少造影剂外漏。此外，因不同患者子宫位置不同，不同患者宫颈管和宫腔中心线不同，目前一次性鞘管先端及尾部质地较硬，对倾斜度较大子宫，因鞘管中心线与宫颈管和宫腔中心不在同一轴线，会引起造影剂外漏，宫腔造影失败，因此可否将鞘管尾部换成略有弹性材料，以便对不同位置子宫可调整鞘管中心线后推入造影剂，以更好地完成造影，节省操作时间，减少造影剂外漏，提高造影成功率。