黄赞胜 王 爽 王 苹 张明周 郭洁汝 范 晔

纵膈占位/纵膈淋巴结异常增大是多种良、恶性疾病的共同临床表现[1-2]。随着肺癌成为全球死亡率最高的恶性肿瘤，对肺癌合并纵膈淋巴结转移的早期诊断对于患者的临床分期、治疗和预后判断显得尤其重要[3-4]。病理诊断是纵膈疾患病因诊断的金标准，目前用于纵膈占位/纵膈淋巴结的活检技术主要为超声支气管镜引导下经支气管针吸活检(EBUS-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)、CT引导下经皮穿刺活检和外科纵膈镜活检等。纵膈镜活检取材标本完整，取样充分，但其创伤相对较大、风险较高、费用较贵，可取样淋巴结少，并且不利于放疗、化疗后再次进行纵膈占位/淋巴结活检评估，因此被推荐为用于EBUS-TBNA检查阴性的病例，而不是一线检查手段[5-7]。超声支气管镜引导下经支气管针吸活检在良、恶性疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要的临床意义，是美国胸科医师协会指南推荐的用于肺癌分期的一线检查方法，但存在取材量少、多数情况下只能提供细胞病理、不能获得完整病理结构的组织样本等缺陷[8-9]；此外，EBUS-TBNA获取的样本难以用于进一步的组化分型和分子病理检测。因此，在肺癌的病理分型、少见恶性肿瘤的诊断、以及良性疾病如结节病、感染性肉芽肿性病变、IgG4相关疾病、Castleman病等疾病诊断中存在局限[10-12]。为了提高诊断率，有研究者提出通过改进样本处理等方法获取有效样本，提高有限样本的利用率，欧洲呼吸指南推荐可以在EBUS-TBNA基础上增加经食道针吸活检以增加获得的活检样本量、多组淋巴结活检[13-15]。Bramley等[16]报道，超声支气管镜引导下经支气管电刀辅助小活检钳活检可以获得更大的完整样本，可提高肉芽肿性疾病检出率，安全可靠。Ray等[17]报道，超声支气管镜引导下电刀辅助开窗活检钳活检(EBUS-guided cautery-assisted transbronchial forceps biopsy, EBUS-caTBFB)取得的样本组织学质量更佳，其诊断效果可能较EBUS-TBNA更好。本研究纳入病因不明纵膈占位/纵膈淋巴结异常增大患者15例，对每位患者先后进行EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB活检，并比较上述两种方法获得的样本的诊断效果和安全性。

对象与方法

一、研究对象

选择2018年11月至2019年11月间我院收治的病因不明的纵膈占位/淋巴结增大患者共15例，其中男性9例、女性6例，年龄为17～68岁(平均年龄：51.5±14.4)岁。12例有明确的呼吸道症状：咳嗽11例、不同程度呼吸困难6例、胸背部疼痛4例、痰中带血2例。所有患者术前薄层CT检查均提示存在明确纵膈占位/淋巴结肿大(最短径≥10 mm)，胸腔超声提示合并胸腔积液1例。

纳入标准：(1)年龄≥13岁；(2)薄层胸部CT提示存在至少一个部位的纵膈病变(直径≥10 mm)；(3)新发的纵膈占位、或近期出现咳嗽、咳痰、胸痛、气短等呼吸道症状、或影像学发现合并肺部病灶等，需要活检明确病因或纵膈占位的性质；(4)完善气管镜常规术前检查、薄层CT，必要时完善心脏彩超、D-二聚体、CT血管造影等检查。

排除标准：(1)合并严重的心肺疾病、凝血功能障碍、大咯血、麻醉耐受不良等支气管镜检查的相关禁忌症；(2)术中超声支气管镜探查病灶>20 min仍未探及病灶；(3)术中超声发现病灶血供丰富或临近大血管等情况考虑活检风险大，不适宜继续进行活检的情况。

二、研究方法

气道雾化吸入1%丁卡因或2%利多卡因后，静脉给予咪达唑仑2 mg，0.0001%浓度舒芬太尼约8 ml(0.2 μg/kg)，术中持续心电监护。超声支气管镜(BF-UC260F-OL8 or BF-UC260FW; Olympus, Tokyo, Japan)经鼻腔进入气道，内镜下依次探查气管、健侧支气管、患侧支气管；依据术前影像学资料提示，于超声支气管内镜下顺序(按照2组-4组-7组-10组-11组-13组顺序)探查纵膈内占位/肿大淋巴结，并于超声多普勒下观察血流信号，测量病灶大小(最长径)，根据影像学资料、病灶大小、病灶内血流丰度等选择安全、易于操作的可疑病灶作为活检取样病灶，分别先后进行EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB操作。

EBUS-TBNA是在超声支气管镜引导下，经内镜操作道插入针吸活检针，于超声引导下将活检针(22-gauge, Olympus NA-201SX-4022)经气管壁插入病灶，穿刺针在病灶内反复穿插20～30次，收集活检样本。活检样本滴于滤纸上后将滤纸放入10%福尔马林溶液中保存，若需进行细胞学分析，则滴一滴样本于载玻片上并涂片，空气干燥后将载玻片置于75%酒精溶液中固定[18]。重复针吸穿刺四次，其中两次制作细胞学涂片[9,19]。

EBUS-caTBFB即超声支气管镜引导下，经内镜操作道送入高频电针刀(OLYMPUS- KD-31C-1)，利用高频电针刀在纵膈病灶邻近的气道内壁上切开一个小切口，于超声内镜持续监测下确定高频电针刀进入病灶内，随后退出高频电针刀。经超声支气管镜插入活检钳，于内镜直视下将活检钳经气管壁切口插入病灶，经内镜超声确定活检钳位于病灶内，钳取组织后退出气道，样本置于10%福尔马林溶液中保存，送病理科[16,20]。

支气管内镜探查活检部位有无活动性出血或溢液，必要时给予血凝酶止血、冲洗等处理。通过两种方法取得的纵膈样本均送我院病理科，由固定的病理科医师进行病理诊断和评估。

三、统计学方法

数据采用SPSS 20.0进行统计分析，对分类变量采用频数或百分数进行统计描述，两种方法诊断率的比较采用Fisher′s精确检验法，P<0.05视为有统计学意义。

结 果

一、诊断效能比较

EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB所取得样本的病理诊断率分别为53.3% (8/15)和86.7%(13/15)，其病理诊断率具有高于EBUS-TBNA组的趋势(P=0.054)。EBUS-TBNA对良性肉芽肿病变和肺恶性肿瘤的病理诊断率分别为50.0%(3/6)和62.5% (5/8)，而EBUS-caTBFB对上述两种疾病的病理诊断率分别为83.3%(5/6)和87.5% (7/8)，但两组间比较无统计学差异(P1=0.273，P2=0.285)。联合EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB两种技术对纳入患者的病理学诊断率为93.3%(14/15)。此外，EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB的病因诊断率分别为50%(6/12)和83.3%(10/12)(P=0.097)，分析发现，EBUS-TBNA对良、恶性疾病的病因诊断率分别为25%(1/4)和62.5%(5/8)，EBUS-caTBFB则分别为75%(3/4)和87.5%(7/8)，但两组间比较也无统计学差异(P3=0.243，P4=0.285)。EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB两种技术联用可将病因诊断率提高到91.7%(11/12)，见表1、表2。

表1 两种方法病理诊断率比较

表2 两种方法病因诊断率比较

二、并发症

在本组患者中，应用EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB两种方法均未出现严重并发症。术中出血为最常见的并发症，并且均可自行停止或在局部使用止血药物后即可止血。术后未出现感染、需要治疗的气胸、纵膈气肿等并发症。

讨 论

EBUS-TBNA技术业目前已比较成熟，并且在临床广泛应用于肺门或纵膈淋巴结肿大的诊断，它的安全性和诊断准确性也因此得到广泛论证[21-26]。然而，在微创的同时，由于难以获得足够的、完整有效的活检样本，限制了它在纵膈标本的进一步的组织学分析或分子检测等方面的应用[27-28]。而组织学诊断对于疾病的诊断、治疗和预后都有非常重要的意义[29]。为了获得更多完整有效的组织样本，经支气管活检钳活检也开始应用于临床实践[16-17,30-31]。上述研究结果表明，通过EBUS-caTBFB可获得有效的组织学样本，是一项安全、有效的纵膈活检新方法，可应用于纵膈占位/淋巴结肿大的病理和病因诊断。

早在2012年Karl-Josef就报道了50例连续进行EBUS-TBNA和EBUS引导下活检钳活检的病例。在针吸活检针道的基础上进行活检钳活检，EBUS引导下活检钳活检可以将诊断率从EBUS-TBNA的50%提高到82%，而这提高主要来源于对非肺癌病例[30]。Bramley等[16]报道了应用EBUS-caTBFB较EBUS-TBNA可获得更大的完整的样本，因此可以提升良性慢性肉芽肿性疾病的诊断率。然而，他们的研究发现EBUS-TBNA对恶性纵膈疾病的诊断敏感性更高，这可能是由于纵膈开窗活检时，活检钳与气管壁形成一个锐角，限制了活检钳进入病灶的目标部位。Ray等[17]报道了一项纳入136例病例的回顾性研究，证实和传统的EBUS-TBNA技术相比，EBUS-caTBFB获得的样本组织学质量更佳，因而提高了结节病和淋巴瘤等纵膈疾病的诊断率。国内也报道了一项关于冷冻活检和活检钳纵膈活检比较的临床研究，发现活检钳活检能获得的有效组织多且完整。与本研究不同的是，该研究中活检钳的工作通道是通过TBNA的穿刺针在气道黏膜壁反复穿刺4～5次，扩大原TBNA通道形成的。因此工作通道直径较小，活检钳取得的组织样本较TBNA小。本项目通过高频电针刀开窗，可进一步增大活检钳活检通道直径，并可能减少开创通道过程中出血的风险[31]。与上述研究相近，提示EBUS-caTBFB对纵膈慢性肉芽肿性病变的诊断率可能更高，EBUS-caTBFB和EBUS-TBNA两种方法联合能进一步提高对纵膈疾患的诊断敏感性。

与EBUS-TBNA相比，EBUS-caTBFB可获得更大的、相对完整的组织学样本，因此其所得样本更利于进行组化分析及后续的分子病理检测等。EBUS-TBNA可在一个病灶内反复穿刺，不需电刀开窗，而EBUS-caTBFB需要沿着电刀打开的孔道才能顺利进入病灶，因此取样的范围较小，未进入病灶的可能性更大，对操作医生的技术要求更高。本项目中有1例活检钳取材失败，病理报告提示为纤维结缔组织，即表明活检钳可能未能有效地进入纵膈淋巴结病灶；除了操作和病灶性质本身原因，该现象也可能与超声伪影有关。

两种方法比较没有达到统计学差异，这可能与样本量较小有关；尤其是在进一步进行良性病变和恶性疾病分组比较时，样本量被进一步减小，这可能是统计学未提示显著差异的原因之一。

本项目是一项探索性的临床研究，因此也存在一定局限性。该研究纳入的样本较少，因此未能纳入较少见的结节病、淋巴瘤等病例。由于为回顾性研究，缺乏足够的随访资料，仍有3例病理诊断为良性肉芽肿性炎，但其具体的病因尚无法确定。这些因素可能部分限制了该研究结论的绝对可靠性，关于EBUS-caTBFB的诊断效能和安全性仍需要更大规模的随机对照临床研究进一步验证。

综上所述，EBUS-caTBFB可能是一项安全、有效的纵膈占位/淋巴结肿大的取样和诊断技术，与EBUS-TBNA相比，它的病理诊断率可能相对更高，尽管未能达到统计学显著差异。EBUS-caTBFB与EBUS-TBNA联合使用或可进一步提高纵膈疾患的总体诊断率。