王朋谋

（北京华信医院/清华大学第一附属医院，北京 100016）

0 引言

近年来宫腔镜在妇科领域的一项新技术。宫腔镜技术的主要特点是在人体的自然腔道中进行。无剖宫产术创伤，可在直视下手术，不损伤子宫，术后恢复快，致力于技术进步和应用的普及，各种妇科疾病的治疗取得了很大进展。本文分析宫腔镜在妇科疾病及围产期保健中的临床应用[1]。

1 宫腔镜检查的临床应用

1.1 异常子宫出血。子宫异常出血是一种常见的妇科疾病，约有四分之一的育龄妇女受累。繁重的工作时间影响正常的生活和工作，包括生殖、更年期和绝经后的异常出血，例如：月经过多、频率高、寿命长、不规则出血、预出血、子宫出血绝经期妇科检查未发现任何异常，B超或盲诊，代偿或漏诊，宫内诊断。子宫输卵管造影的不确定度为30%-50%，最常见的内镜病变为黏膜下肌瘤、子宫内膜增生和息肉子宫内膜萎缩和子宫内膜癌。

1.2 不孕症或习惯性流产。通过宫腔镜检查宫颈、宫腔和双侧输卵管开口，以确定妨碍受孕卵子着床和发育的病变；同时，宫腔镜插管可观察输卵管通畅程度。宫腔镜检查发现不孕和复发性流产的宫内因素，包括先天性子宫畸形、粘膜下和壁内肌瘤、子宫内膜粘连、子宫内膜息肉、宫内异物和输卵管阻塞。

1.3 子宫内的异物。宫腔内各种异常回声或占位性病变均为间接检查结果。宫腔镜检查可用于确定、评估和定位，并确定是否可以切除。宫腔镜检查最常见的宫内异物是宫内装置（嵌嵌、残留碎片）和胚胎残留，其次是胚胎骨残留或子宫内膜钙化、宫颈扩张器棒骨折或海藻棒残留，以及剖宫产术后留下不可吸收缝合线。

1.4 宫腔粘连。宫内粘连是子宫内膜损伤后部分或全部粘连的病理现象。90%的宫腔粘连是刮宫引起的，主要症状包括腹痛、月经减少、更年期和不孕。粘连的诊断取决于病史、体格检查、实验室资料和病历。输卵管造影可以判断宫腔闭合程度，怀疑与宫腔有关，但不能解释粘连的强度和类型。宫腔镜可消除30%的HSG异常，最终诊断为宫腔粘连的金标准。

1.5 子宫内膜癌。子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤。大多数被怀疑患有子宫癌的人都是45岁以上的绝经期或绝经后的女性。癌灶位于子宫角深部或粘膜下肌瘤后区分子宫内膜损伤。10-35%的子宫内膜不能刮伤，难以判断。子宫内膜细胞学涂片可能提供假阴性结果，特别是对分化的或较大的肿瘤。近几十年来，许多资料表明，直接体检和内镜病理是45岁以上女性最好的检查方法。45岁以上妇女宫颈癌及其前体的早期发现和准确诊断。

2 宫腔镜手术的临床应用

2.1 功能失调性子宫出血。功能失调性子宫出血是一种常见的妇科疾病。传统的治疗方法是激素调节和刮宫。虽然有一定的疗效，但由于副作用和停药后复发，具有一般的长期疗效。然而，顽固性血液的治疗是子宫切除术，它侵犯腹腔，副作用大，术后恢复慢，费用高，风险大，卵巢功能也受到影响。宫腔镜检查后，子宫内膜切除术或子宫内膜切除术，子宫内膜损伤及肌肉组织小于2-3 mm，以防止子宫内膜再生，从而达到闭经或月经减少的临床效果，不开腹，损伤小，不影响卵巢功能和保留器官完整性，有效率可达80%-90%，是宫腔镜手术配音的首选方法。

2.2 子宫粘膜下肌瘤切除术。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。育龄妇女子宫肌瘤患病率为20%-25%，多见于40-50岁妇女。其中粘膜下肌瘤占10%-15%。临床主要表现为月经过多、经期延长，常伴有慢性子宫内膜炎，恶性转化风险高，有出血倾向。传统的治疗方法大多是子宫肌瘤切除术或子宫切除术来达到治疗目的，但这种手术对有生育要求或不想切除子宫的妇女来说是一种身体伤害和心理创伤。宫腔镜治疗黏膜下肌瘤是指在高频电宫腔镜下单极切除黏膜下和壁内肌瘤的手术。术后月经量明显减少，但仍有生育能力[2]。

2.3 子宫内膜息肉切除术。子宫内膜息肉是子宫异常出血和不孕的主要原因。常用的方法是盲刮，但经常遇到治疗不好的问题，复发率高。宫腔镜子宫内膜息肉切除（TCRP）是治疗子宫内膜息肉的最佳方法，宫腔镜环形电极附着2-3 mm肌蒂。270例TCRP患者中，只有4.6%报告在4年的随访后需要再次手术。

2.4 子宫纵隔切除。最常见的子宫畸形，易发生早产、流产、胎儿体位异常和产后胎盘潴留。在宫腔镜手术前，纵膈腔被切开。患者住院时间长，术后恢复缓慢。3-6个月后才可以考虑怀孕。如果子宫有疤痕，可维持妊娠至足月，剖宫产率高，可防止子宫破裂和卵巢、输卵管及盆腔粘连。纵隔子宫切除术（纵膈腔子宫切除术）是用宫腔镜环和针电极切除或切断纵隔，以恢复子宫腔的正常形态和生殖功能的一种手术方法。TCRS纵隔血管切除术残留组织少，无明显出血，术后发生率低，易被患者接受。手术后4周可考虑怀孕[3]。

2.5 子宫内膜粘连。传统方法采用盲目宫腔探查及扩宫术，临床效果很不理想。通过宫颈粘连分离/切除术，在直视下去除、分离或切除粘连组织，保留正常子宫内膜组织，恢复形态和循环。宫内月经改善妊娠和分娩的结果。

2.6 治疗宫腔内异物。宫内残留是妇科常见病，在系统检测困难或失败的情况下，临床治疗更为困难。最常见的是宫内节育器和胚胎残留物。宫腔检查可以清楚地看到宫颈和宫腔内的方向。目测子宫内绝育的形状、位置和范围，可以清楚地确定宫内判断取器的可行性，避免宫内绝育和子宫内膜损伤。手术成功率高，功率100%[4]。

3 现代新进展

随着新技术、新手段的不断发展，宫腔镜检查方法也有了一定的创新，在传统的检查过程中必须借助于窥镜、宫颈钳、扩张器等来完成，镜体直径相对较大，虽然大多数患者都能耐受，但虽然麻醉带来的副作用小，但也能缓解麻醉对其他患者造成的严重不适。如果患者有过敏史，可能导致休克，这大大增加了患者及其家属的生理痛苦和经济负担，也限制了这种检查方法的适用范围。近年来，随着宫腔镜技术的不断发展和设备的不断改进和更新，也出现了外径更小的宫腔镜，即微型宫腔镜。在对不孕症患者进行抽查的过程中发现，大多数患者对宫腔镜检查的耐受性更强，接受度也高于传统宫腔镜检查。随着这种微型宫腔镜的不断发展，出现了一种新的技术，即非接触式宫腔镜（阴道宫腔镜）。在检查过程中，不需要使用窥镜或宫颈钳进行手术[5]。它用生理盐水适当扩张患者的宫腔，然后观察患者的宫颈。最后将宫腔镜从宫颈插入，这种方法能最大限度地缩短检查时间，最大限度地减轻患者在诊疗过程中的不适和疼痛，提高患者对治疗的依从性。说明非接触式宫腔镜在临床应用中能最大限度地减轻患者的不适和疼痛，有助于提高患者的接受度，缩短手术时间，减轻患者的经济压力和生理痛苦，值得更广泛的推广和应用。目前，微型宫腔镜具有更多的优势，但涉及的设备仍需进一步改进和完善，技术水平有待提高。对检查员进行职业培训也非常重要。

4 宫腔镜技术的围术期护理进展

4.1 术前护理。宫腔镜手术虽属微创手术，但创伤小，并发症少，恢复快，但术后患者也会有不同程度的疼痛。术前患者有不同程度的焦虑，会产生一定的心理障碍，对术后康复产生负面影响。因此，医护人员应重视术前对患者的心理健康教育和心理护理，对患者进行有效的心理疏导，告知患者及其家属手术的优点和注意事项，使患者能在愉快的心情下接受治疗。

4.2 术中护理。麻醉期间的护理是术中护理的重点。快速有效的麻醉方法和护理配合是护理工作取得良好效果的关键[6-7]。由于内窥镜手术引起迷走神经综合征，在手术和麻醉过程中应密切注意心肺的变化，特别是心率和呼吸的变化。一旦发现，应采取合理的治疗措施，使患者顺利完成手术。访视护士应仔细检查眼镜等仪器是否齐全，宫腔镜成像系统是否正常；密切观察条件的变化，注意手术室的安静和清洁，创造良好的操作环境，保持良好的无菌状态；认真配合设备护理，检查设备材料，做好记录，防止卡在宫腔内。器械护士应配合外科医生做好术前准备工作，熟悉特殊器械、物品及术中注意事项，熟练使用内镜器械。

4.3 术后护理。护理人员应在术后6小时内密切监测患者生命体征，持续监测心电图直至稳定。注意并发症，特别是阴道的变化。如果发生出血，应适当实施止血。引导患者术后1个月内无性生活，勤换内裤，保持会阴清洁[8]。

总结，内窥镜微创手术技术的不断发展和完善，它已经逐渐取代了传统的诊断方法，在一般情况下，子宫镜检查的诊断和治疗是通过人体原有的天然洞穴，子宫隐患的理想是由子宫直接决定，微创，不需要打开，不需要病人子宫切口，随着宫腔镜设备的不断发展和手术能量的增加以及宫腔镜诊疗技术的安全性和有效性的提高，对妇科具有更广泛的临床应用价值。