杨凤云教授辨治急性痛风性关节炎经验

2020-12-23王丽华曾文泓梅鸥杨凤云

医学信息 2020年22期

王丽华曾文泓梅鸥杨凤云

摘要：急性痛风性关节炎是临床上常见病、多发病，中医治疗本病有完备的辨证施治理论体系与长期的临床实践经验。杨凤云教授认为该病的病因病机乃素体脾虚，复因饮食不节、居处湿热，造成体内湿热蕴积，化生浊毒而诱发，以湿热浊瘀为标，脾失健运为本为核心病机，提出“扶正固本，祛邪治标，标本兼治”为治则。临床上，杨凤云教授采用自拟鸡蛇汤为基础方加减治疗痛风性关节炎急性期，常以清热利湿解毒，注重佐以健脾益气，随证化裁，标本兼治，临床疗效明显。本文从病因病机，辨证论治和用药遣方等方面介绍杨凤云教授治疗急性痛风性关节炎的临床经验及病案，以飨同道。

关键词：痛风性关节炎;急性期;痹证;鸡蛇汤;杨凤云

中图分类号：R255.6 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.047

文章编号：1006-1959（2020）22-0161-03

痛风是以血尿酸（monosodium urate，MSU）水平升高为生理基础的一种常见全身代谢性疾病，可导致多个靶器官损伤，主要特点是尿酸盐结晶沉积在关节和组织中造成关节受损，并可累及肾脏发生尿酸肾病、尿酸性尿路结石等，还常与多种心脑血管疾病伴发[1]。随着人们生活方式的改变，高尿酸血症与痛风患病率在我国呈现上升趋势，根据现有的流行病学研究分析显示[2]，我国高尿酸血症的患病率达总体人口的13.3%，痛风的患病率在1%～3%，目前已成为仅次于糖尿病的常见代谢性疾病。临床药物针对痛风急性发作期的治疗主要有非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素，长期使用此类药物有一定的副作用，患者依从性低，停药后症状容易复发[3]。祖国医学对痛风性关节炎患者的治疗采用辨证施治，个体化治疗，手段多样，安全有效。

杨凤云系江西中医药大学附属医院主任医师，教授，博士研究生导师、第六批全国名老中医药学术思想继承工作指导老师、中华中医药学会骨伤分会理事、中国中医药学会骨伤分会骨关节病学组理事、江西省骨伤学会副主任委员兼秘书长、中国国际手法医学协会常务理事，从事临床、教学、科研30余年，擅长治疗骨与关节疾病，临证经验丰富。杨师验方鸡蛇汤治疗急性痛风性关节炎取得良好临床疗效，并形成了自己独特的诊疗经验，现整理介绍如下。

1病因病機

祖国医学把痛风归于“痹症”“白虎历节”等范畴[4]，《素问·痹论》曰“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也”。《丹溪心法》曰“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也”。历代医家对痛风的病因病机多有论述，朱丹溪在《格致余论·痛风篇》中对痛风的病因、临床表现做了详细的阐述：“彼痛风也者，大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒汗，汗浊凝涩，所作痛。夜则痛甚，行于阴也”，认为风寒湿邪是痛风性关节炎的诱导因素。王焘《外台秘要》曰“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也”，认为湿热浊淤痹阻经络而致痛风，不通则痛。邓运明教授认为痛风性关节的病理基础是脾胃失和，湿热痹阻经络，郁而化热[5]。王秀莲教授指出痛风的病机多为脾肾虚，脾虚失健不能运化水湿，湿浊痰淤停滞，肾气亏虚，开阖失调，气化失司，痰湿稽留，留注凝滞四肢关节而发痛风[6]。

杨凤云教授认为痛风患者多喜肥甘厚腻或有饮酒之习等，体质素多以湿热型为主，脾胃易滞，脾胃失健，脏腑功能失调，脾肾清浊功能失司，湿浊内蕴，积渐日久，而成痰淤，痰浊淤留滞于四肢关节，郁而化热，痹阻于经络，气血运行不畅，出现关节肿大疼痛、红热、麻木、重着、活动障碍，舌苔黄或黄腻、脉弦滑数等偏热之证。结合本病的发病机理，杨师认为急性痛风性关节炎的基本病机为本虚标实，气血本虚，湿热蕴结，气血痹阻经脉，治疗应以清热利湿，解毒化淤为主，佐以健脾化湿。

2治疗原则及方药

杨凤云教授认为治痹当以扶正固本，祛邪治标，标本兼治为大法。痛风一病，多为湿热淤三邪为患，本虚在前，标实为后。急性发病时为其标，平素脾虚为本，因此清热化湿，解毒化瘀是关键，又因本病多有脾气亏虚，运化较差，气血本虚，内湿渐起，湿热蕴结，搏结于关节，所以解毒、行气、化瘀之品不能少。痛风发作期治宜清化湿热，散淤通络兼以益气健脾，故临症时，吾师以验方鸡蛇汤审证求因，随证加减，取得满意疗效。基本方为：鸡血藤20 g，蛇舌草15 g，丹参20 g，香附10 g，透骨草20 g。方中鸡血藤乃“血分之圣药”，味苦甘，性温，归肝肾二经，能活血、补血又能舒筋通络;蛇舌草味苦、甘，性寒，归心、肝、脾经，具有清热利湿，解毒治痛，二者共为君药;丹参味苦，性微寒，归心、肝经，可活血祛瘀，用以加强活血之利;香附为“血中之气药”，味辛、微苦、甘，性平，归肝、脾、三焦经，具有疏肝解郁，理气宽中等功效，与丹参共为臣药;透骨草归肝肺经，具有清热利湿，舒筋活络，取其通达骨质，引药入骨为佐使药。丹参、鸡血藤活血通络，香附、透骨草行气通络散邪，蛇草解毒镇痛，五味药合用共奏清热利湿，散瘀通络之效。

自拟鸡蛇汤的组成药物中，现代药理研究表明鸡血藤具有促进红细胞生成素的产生，增强其活性，维持红细胞的相对稳定，促进骨髓单系血细胞的产生，刺激造血微环境分泌造血生长因子，促进骨髓造血系统恢复的作用;此外，还具有提高骨髓细胞增殖能力、抗氧化活性，增强机体自由基清除，提高机体免疫力和痛阈值，发挥抗炎镇痛等作用[7]。蛇舌草具有很好的抗炎作用，能抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6和单核细胞趋化蛋白-1的产生，对炎症组织具有保护作用，同时能够调节免疫力，抗氧化，清除超氧阴离子的活性及羟基自由基的作用[8]。丹参具有改善心血管功能，修复损伤的血管内膜，改善肾脏血供，促进尿α1-微球蛋白，尿β2-微球蛋白的排泄作用，延缓痛风对肾损害的进展[9]。有研究表明[10]，从丹参中分离的二萜醌对黄嘌呤氧化酶活性有抑制作用，对痛风能起一定的治疗作用。香附发挥药理作用主要是挥发油类成分，能对消化系统、心血管系统等多个系统产生作用，在血清中的移行成分α-香附酮具有抗炎镇痛作用，能降低毛细血管的通透性，提高疼痛的痛阈[11]。透骨草对醋酸诱发的小鼠腹痛有明显疗效，可降低小鼠腹腔毛细血管通透性，具有抗炎镇痛的作用[12]。上述诸药能抗氧化，消炎镇痛，提高免疫力，延缓肾损害，促进尿酸排泄等途径起到治疗痛风的作用。

鉴于患者个体体质差异，所处环境气候的不同，疾病病程不一等因素，不同的患者会表现出不同的证型，因此用药需辨证论治，及时调整用药，同时需做到饮食起居宜忌。杨凤云教授强调痛风为病，虽多为湿热瘀毒而为病，但临证时不可忽略其体质之虚实，脏腑之盛衰，该病有湿热瘀阻之实象，又有脾虚统血失用之虚象，故而应兼故之，不可一时攻伐伤元气，应在治疗过程中注重调养脾胃，不仅可以减轻清热解毒之品用量，也可治其本，做到“正气存内，邪不可干”。

3验案举隅

患者邓某，男性，52岁，2019年9月12日初诊。主诉：足背痛8年，伴红、肿、热、痛1天。现病史：患者自诉2013年开始发作，曾内服中药7包，肿痛消失，又服5包，维持6年未发，1天前饮酒后晚8点发作，出现感右足肿痛不能入睡，纳尚可，二便平，舌体淡红，苔薄黄，数弦脉。体检：体温37.0 ℃，呼吸24次/min，心率90次/min，血压135/76 mmHg。专科查体：行走困难，右膝关节以下致拇趾均有红、肿、热、压痛，跛行。实验室检查：白细胞计数（WBC）8.7×109/L，中性粒细胞百分比74.3%，尿酸（UA）606 μmol/L，血沉72 mm/h。西医诊断：急性痛风性关节炎;中医诊断：痹症，证属湿热蕴结，瘀血痹阻。治则治法：清热化湿，活血通络排毒。方以自拟鸡蛇汤加减：苍术10 g，白术10 g，黄柏10 g，川牛膝10 g，土苓15 g，蛇舌草15 g，栀子10 g，鸡血藤20 g，秦艽12 g，肿节风15 g，虎杖15 g，香附10 g，甘草10 g，丹参20 g，透骨草20 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分两次服用。嘱患者注意休息，禁饮酒、海鲜等高食嘌呤食物。

2019年9月19日二诊，患者自诉服用上方后右踝关节及拇趾跖关节红肿热痛消失，疼痛减轻，关节活动功能正常，身热已退，仍感关节偶有隐痛，但能入睡，脘腹胀闷，舌质淡红，苔薄黄，弦脉。复查尿酸407 μmol/L，血沉45 mm/h。继续服用自拟鸡蛇汤加减：鸡血藤20 g，蛇舌草15 g，苍术10 g，白术10 g，黄柏10 g，川牛膝10 g，土苓15 g，栀子10 g，黄芪10 g，肿节风15 g，虎杖15 g，香附10 g，甘草10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分两次服。

2019年9月25日三诊，诸症悉除，舌体淡红，苔薄黄，弦脉。复查尿酸201 μmol/L，血沉12 mm/h。继续服用方剂巩固治疗：鸡血藤15 g，蛇舌草15 g，苍术10 g，白术10 g，川牛膝10 g，黄柏10 g，防己10 g，苡仁末15 g，淮山10 g，炙黃芪20 g，虎杖10 g，土茯苓10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分两次服。嘱患者注意生活调适，3个月后随诊未见复发。

按语：痛风一症，多因素体脾虚，复因寒湿痹阻，患者关节久则蕴热，搏结气血，导致湿热瘀三凝痹阻经络，治宜清除三邪;患者通过清热化湿，活血排毒，病已得治，病势已缓;痛风为病多以饮食失常，尤以善食油腻酒水等助食生热之品有关，故而多为湿热壅结，郁阻经脉，治疗时则应调治注重健脾化湿，清热排毒。临床若合并湿热者，与三妙散合用;若合并湿瘀闭阻者，与防已黄芪合用;若合并脾虚湿胜者，合参苓白术散。临床常按此法辨证用药，每获佳效。

4总结

杨师诊治急性痛风性关节炎经验来看，认为湿热浊瘀为标，脾失健运为本，湿热蕴结，痹阻经络为核心病机，临床治疗上从整体出发，辨证施治，以扶正固本，祛邪治标，标本兼治为法则，急性期重以清热化湿，活血通络为关键，同时重视调护脾胃，饮食宜忌，起居规律，随证化裁，运用自拟方鸡蛇汤治疗急性期痛风性关节炎的临床疗效明显，为该病的治疗提供了安全、可靠的临床方案。

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志，2020，36（1）：1-13.

[2]中华医学会.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志，2020，19（4）：293-303.

[3]俞阳，周奇，杨楠，等.痛风药物治疗概述和证据总结[J].药物与临床，2018，15（14）：20-23.

[4]陈琳，周静，马武开，等.中医治疗痛风性关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2020，9（5）：73-76.

[5]李华南，刘峰，涂宏，等.邓运明辩治痛风性关节炎经验[J].广州中医药大学学报，2013，30（6）：922-924.

[6]王秀莲.痛风病本虚标实论治探讨[J].山东中医杂志，2001，20（4）：199-200.

[7]杨冉冉，刘新，姬蕾，等.鸡血藤质量控制及药理作用研究进展[J].环球中医药，2018，11（11）：1833-1838.

[8]于亮，王芳，郭琪，等.白花蛇舌草的化学成分及其药理活性研究进展[J].沈阳药科大学学报，2017，34（12）：1104-1114.

[9]赵先锋，李良.丹参注射液对痛风早期肾损害有效血浆流量的影响[J].中国中医药信息杂志，2010，17（5）：56-57.

[10]张海德，黄玉林，何继芹.丹参二萜醌对黄嘌呤氧化酶活性的抑制作用[J].中国药理学与毒理学杂志，2007，21（3）：174-178.

[11]丁平，田友清，陈国胜，等.香附油滴丸抗炎镇痛作用及其物质基础研究[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（20）：172-176.