常钰甜，高艳霞

(山西省中医药研究院山西省中医院，山西 太原)

0 引言

肾病综合征在肾脏病的临床中很常见，随着现代医学的发展，肾活检已经对肾病综合征做出了明确的病例分型，预后也有了比较明确的判断。就当前医学界认为，糖皮质激素为治疗肾病综合征最主要的药物，尤其对于小儿来说。在儿童中，其主要表现为原发性的肾小球疾病，常常服用糖皮质激素后症状迅速缓解，但是一方面激素副作用大，而且患儿年龄较小，免疫力差，家长的心理负担也比较重。另一方面，激素减停过程中容易出现蛋白反跳现象[1]，易复发，给患儿生活质量带来严重影响。如何降低激素的副作用并且减少其复发是目前临床持续研究的重要问题，有很多不同学说，提供了不同的临床思路[2-4]。高艳霞教授为山西省中医院肾病科主任医师，硕士研究生导师，是全国首批名老中医——孙郁芝教授的学术继承人，致力于研究中西医结合治疗肾脏病工作30 余年，临床经验丰富。笔者自师从高艳霞教授以来收获良多，现将高艳霞教授临床治疗小儿肾病综合征的经验介绍如下。

1 病因病机

中医没有专属小儿肾病综合征的病名，不过其临床表现主要是“水肿”为主，属于中医的“水肿”范畴，其病机的特点是本虚标实，本虚以“脾肾气虚”为主，标实以“水湿、湿热、血瘀”为主。正如《素问·水热穴论》提出“其本在肾，其末在肺”；“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出……本之于肾，名曰风水”。《诸病源候论》提出本虚是水肿发病之本，“水病者，由脾肾虚故”。金元四大家之一的李东垣也在《东垣十书》中提出“脾胃气虚弱，不能运化精微，而致水谷聚而不散”。

1.1 肾虚为本

高艳霞教授认为患儿常因肾阳虚衰，蒸腾气化无力，水湿停聚，肾阳不足从而导致脾阳虚衰，运化无力，水湿内停，产生全身浮肿，兼见尿蛋白。肺居上焦为华盖，主宣发肃降，其功能失常，不能通调水道，可导致水肿；脾脏居于中焦，属土，性喜燥而恶湿，主运化水谷，升清降浊，若脾虚运化失司，则水湿内停；肾居下焦，主水司开阖，可温煦蒸腾水液气化后输布全身，如肾阳虚损，温煦失调，不能蒸腾气化水液从而潴留形成水肿。同时，肺脾肾三脏之间又是相互联系、无法分割的。加上小儿“三不足”的特点，归根结底，本病发生以肾虚为本，脾为枢纽，肺虚为表。

1.2 湿热为标

此外，吾师认为肾病综合征最重要的临床表现为水肿，从中医来讲，即水湿泛滥为主要病理产物。水湿之邪郁而化热，小儿脾胃尚稚嫩，行气未充，食入过多则积滞内停，易化生内湿，且肾病日久湿邪留恋，又易困阻脾胃，湿热中阻。加之小儿出生后虽从母体所禀赋的先天之气尚充盛，但后天肺脾的成熟需要一个过程，故小儿易受外邪侵袭，肾病的病程较长，水湿之邪迁延，郁而化热。

1.3 血瘀贯穿始终

吾师在治疗过程中数次强调活血化瘀的重要性，“肾病多瘀”是导师多年来的临床经验总结。肾脏疾病的病机比较复杂，病程长，反复不愈。但中医从症状、体征，如皮肤、尿、舌苔、脉象等方面可以明确诊断血瘀指征，即使许多病人无此表现，但从“久病多瘀”亦可认识到这一点。而湿热稽留阻遏气机，气机不畅，血运受阻，脉络为之阻滞。

2 激素使用分阶段中医辩证

2.1 初期——湿热壅盛

小儿肾病综合征中常用到的激素，中医上认为其属于纯阳之品，性燥烈，进入体内，助阳生热，致热毒炽盛，湿热内蕴[5]。患儿为“纯阳之体”，生机旺盛，加之早期激素足量使用，阳盛生热，表现为一派湿热之象，如食欲亢进、面红、燥热、心烦，颜面胸背多发痤疮，舌苔黄腻等。

2.2 中期——阴虚火旺

激素属于纯阳之品，服用过程中容易出现阳损及阴，耗伤阴液，导致阴精无法发挥其滋养作用，出现阴不制阳，阳亢于外，小儿为“稚阴稚阳”，本身脏腑稚嫩，形气未充，更易受到外邪侵袭，表现为肾阴亏虚，阴虚火旺之象，如五心烦热，舌红少苔等。

2.3 后期——肾阳虚损

在最后激素减停阶段，激素久用有感染、亢阳伤阴之弊，感染亢阳都属壮火，壮火食气，其气必衰，肾阴灼伤于前，肾阳渐损于后，因此激素一旦减停，肾阳虚损即表露于前，如生长发育差，下肢无力，畏寒，舌苔薄白等。

3 激素与中药配合治疗

3.1 未用激素或初用效果未现——健脾利水

在患儿初发初治，刚加用激素，效果未显示时，应以辩证论治为主，结合患儿本身状况，以健脾利水为主治疗，导师多年临床实践表明，在使用激素前先辨证论治使用中药有利于为后续使用激素创造良好的条件，提高患者生活质量。

3.2 大量使用激素——清热解毒，养阴活血

在疾病初期足量激素的应用，导致患儿体内外源性激素大量增加，出现肾上腺皮质功能亢进的表现，临床表现为湿热壅盛，损伤阴液。以清热解毒、养阴活血为主，常用药物包括银花、连翘、熟地、女贞子、旱莲草、黄芩等。另外，若患儿表现为湿热更盛，予五味消毒饮加减治疗。临床研究表明，激素会加重血瘀现象[6]，因此，此阶段活血化瘀必不可少。

3.3 激素减量阶段——益气健脾，滋阴补肾

在激素初始减量阶段，前期使用激素时间足够长，也就意味着日久使人体阴液耗伤，阴不制阳，阳亢于外。此时配用中药“滋阴降火”之品，常用药物包括麦冬、菊花、玄参、黄柏等。另外，在激素撤减阶段最需要注意的还有尿蛋白的“反跳”现象，为巩固治疗效果，减少副作用，减至半量表现为气阴两虚者，多加用益气养阴药，如生地、女贞子、旱莲草、山萸肉等。在减量维持过程中表现为脾肾气虚者，多加用益气补肾药，如黄芪、党参、枸杞子等。小剂量维持阶段多需健脾补肾。

3.4 停用激素后——健脾补肾

吾师认为此阶段虽然患者临床症状缓解，但是不能放松预后调治，容易导致病情反复。临床中此时患儿多有脾肾两虚表现，多加用温补脾肾之药，增强患儿免疫力，如熟地、黄芪、山萸肉、牛膝、枸杞子等，再坚持服3-6 个月，起到巩固疗效，防止复发的作用。

3.5 顾护脾胃贯穿始终

吾师在临床治疗中重视患儿脾胃功能，肾与脾胃分别作为先后天之本，先天靠后天资养，后天靠先天推动、温煦，脾肾在生理病理上，常常紧密联系，相互影响。因此，肾脏疾病，病位虽在肾与膀胱，但常因关系密切，相互影响，肾病及脾，而且小儿本脾胃功能尚不全，加之激素的使用，因此治疗时调理脾胃不容忽视。

3.6 活血化瘀不能忘

吾师始终强调肾病多瘀的理念，认为治疗时要注重辩证，结合现代药理学知识，肾病综合征时血浆白蛋白水平降低，血液为高凝状态，从而导致肾脏的缺血、缺氧，可能造成血栓的形成，肾脏血管腔变得狭窄，固有细胞继续受到损伤，进一步导致缺血、缺氧状态严重，从而形成一种恶性循环，导致肾脏纤维化的进程加速，沈启经等[7]研究表明使用中药活血化瘀法可以纠正肾病综合征病人的高凝状态并且未见明显副作用。另外，孙老也擅长从瘀论治肾脏病[8]，她认为，瘀血是肾脏病的一种病理状态，但瘀血的存在往往又可以加重肾小球的损伤。吾师充分继承了这一观点，并在临床上取得良好疗效。

4 典型案例

杨某，男，6 岁。

初诊：2019 年5 月9 日。患儿一个月前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，就诊于当地卫生院，化验提示尿蛋白3+，潜血1+，其余化验不详细，未治疗。后患儿双下肢水肿呈加重趋势，尿中多沫，遂来我科就诊，化验：尿蛋白3+，总蛋白52.2g/L，白蛋白24.6g/L，胆固醇8.2mmol/L。刻下症：眼睑及双下肢水肿，纳眠可，尿中多沫，大便一日一行，质正常。舌质暗，苔薄黄，脉细。既往体健。初步诊断为肾病综合征，建议住院治疗，中药处方如下：黄芪20g、白术10g、茯苓10g、蒲公英30g、银花10g、莪术10g、当归10g、川芎18g、桃仁10g、三七3g。14 付，水冲服，日一付，早晚分服。

二诊：2019 年6 月2 日。患儿出院后第一次复查，自2019 年5 月13 日采用足量激素治疗方案，口服醋酸泼尼松龙60mg/日，2019 年5 月30 日化验提示：尿蛋白阴性，血浆白蛋白35g/L，胆固醇5.1mmol/L。刻下症：双下肢水肿明显减轻，观患儿面色潮红，自觉食量增长，眠可，尿中泡沫明显减少，大便两日一行，质略干。舌暗，苔黄腻，脉滑数。中药处方如下：枳实10g、赤芍10g、生地10g、银花20g、蒲公英30g、菊花10g、当归10g、川芎18g、三七6g、茯苓10g、生薏米30g。14 付，水冲服，日一付，早晚分服。

三诊：2019 年6 月17 日。诸症均有缓解，自觉睡眠差，二便调。舌暗，苔黄，脉细数。2019 年6 月17 日化验提示尿蛋白、尿微量白蛋白阴性。中药上方去枳实、赤芍，加酸枣仁20g、麦冬10g。14 付，水冲服，日一付，早晚分服。随访至今，激素遵医嘱减停，病情稳定。

按：患儿西医初步诊断为“肾病综合征”，中医诊断为水肿病，患儿就诊时属于初发初治，正如之前所述，未用激素前辨证论治予以健脾利水之法，加用活血化瘀。住院时予足量激素治疗，患儿二诊时表现出湿热结瘀之象，予清热解毒，活血化瘀为主。三诊时患者患儿症状有缓解，热像有减轻，睡眠差，故去枳实、赤芍，加用宁心安神滋阴之药。

5 结语

吾师认为治疗小儿肾病综合征的治疗应该发挥中西医的长处，根据临床的不同情况，中西医结合，取其长处，提高治疗效果，减少其副作用。小儿肾病综合征同成人相比，病因病机基本相同，只是结合小儿独特的病理生理特点，提示我们在临床治疗中要结合小儿特殊情况辨证论治，不可忽视，更多一分细心。擅于运用中医药的作用去治疗疾病，在临床实践中，即要有宏观的辨证，又要有微观的检查，将西医的准确诊断与中医辨证相结合。高艳霞教授在临床中使用激素联合中药治疗小儿肾病综合征，对于减少激素的副作用疗效显著，且未见明显不良反应，值得临床进一步的深入研究。