冯显安，梁露燕，林剑云

(广西玉林市中医医院，广西 玉林)

0 引言

胃 肠 道 间 质 瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST) 是一种起源于消化道中具有分化潜能的间叶干细胞，并由突变的特异酪氨酸激酶受体(c-kit)或血小板源性生长因子受体(PDGFR-α) 基因驱动，具有恶性潜能的肿瘤[1-2]. 约占胃肠道肿瘤的0.2%[3]，其中，胃是其最常见的发生部位[4]。胃间质瘤诊断困难，大多数患者无明显临床症状，通常在内镜检查时发现[5]，其表面主要呈SMT 样隆起，活检钳触之质稍硬，较小胃间质瘤活动度可，表明光滑，较大间质瘤表面可出现糜烂，与固有基层相连，活动度差。以前认为，部分患者在确诊间质瘤后多选择手术治疗，但外科具有较大的创伤性，术后易发生并发症并且住院时间较长[6]。近年来，随着消化内镜诊断及治疗技术的不断发展，内镜下开展治疗早期胃间质瘤的治疗不断增加，如黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFR)，且取得了不俗的成绩，安全有效[7]。虽然该种治疗方式要求操作医生必须具备一定的经验水平，然而做好术前、术中、术后的各项护理对于手术的成功与否亦至关重要。现将玉林市中医医院脾胃病科2017 年1月至2020 年1 月采用内镜下治疗的18 例胃间质瘤患者的护理体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年1 月经我院电子胃镜考虑为胃间质瘤患者共18 例，患者中男10 例，女8 例，年龄37～72岁。制定诊疗方案前均通过超声内镜检查确认该病变起源于黏膜层或黏膜下层，未侵犯固有基层及浆膜层，瘤体大小均符合内镜下治疗指征[8]。

1.2 方法

18 例患者均采用静脉麻醉方式，其中4 例年龄较大患者采用气管插管全麻方式进行，术后全部患者予以禁食补液、抑酸护胃及插胃管进行胃肠减压等对症处理，其中5 例采用EFR 术式进行瘤体切除的患者采用抗生素预防感染。结果所有18 例患者，瘤体均进行完整切除或者剥离，术后病理提示均为间质瘤。其中3 例术中出现较大出血灶，但采用内镜下喷洒含去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗干净病灶，明确出血部位后，予热活检钳电凝止血后均能使出血停止。术中发现由于3 例病灶可疑起源于固有基层导致穿孔出现气腹，出现气腹迅速采用注射器插入腹腔内放气得到控制，同时在完整切除瘤体后采用荷包缝合方式均能使穿孔封闭，避免外科手术干预而患者康复出院。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备

2.1.1.1 心理护理

本次观察18 例患者包括其家属均对间质瘤这一疾病知之甚少，认为该病变为恶性肿瘤，认为所患疾病病情严重而产生担忧恐惧心理，甚至部分患者开始拒绝采用内镜下治疗，因此术前心理护理，告知患者间质瘤相关知识，安抚患者及家属的恐惧担忧显得尤为重要。针对这一情况，在进行内镜下治疗前，本科室全体护士均进行了相关知识，如病变知识及内镜下操作流程等培训，而后通过通俗易懂的语言，耐心告知患者及其家属，解决患者所担忧问题，满足患者心理要求，调整好心理状态，鼓励患者，增加其安全感，同时通过练操方式缓解恐惧心理，以饱满的信息及积极的心态进行内镜下手术。

2.1.1.2 术前常规检查

所有患者均指定一名护士专人负责，详细询问患者相关病史及有无药物使用及过敏情况，若患者因病情需要需长期服用抗凝药物，则嘱咐患者务必停用3 天抗凝药后才能进行手术；按外科手术前准备，完善血常规、凝血功能、输血常规、血生化、心电图、胸片等常规检查，进行手术患者均完善胃部增强CT 检查；此外还完善超声内镜检查，在超声内镜检查过程中由手术医师旁边观摩，明确病灶周边有无大血管及病灶有无异常；检查完成后，由负责护士进行结果追踪，避免遗漏，了解有无凝血功能异常及心肺功能情况，做到万无一失。

2.1.1.3 术前胃肠道准备

患者确定安排手术后，嘱患者前日晚上10 时以后禁食禁饮，术前2 小时口服“链酶蛋白酶+二甲硅油”进行胃肠道准备，祛除胃内粘液及泡沫，保持术野干净，术前10 至15 min口服盐酸达克罗宁胶浆。

2.1.1.4 建立静脉通道

留置静脉针于患者的右前臂上，保证静脉通道的通畅。

2.1.2 物品准备

2.1.2.1 器械准备

术前备好Olympus260 胃镜、二氧化碳泵及其连接装置、喷洒管、圈套器、透明帽、注射针、热活检钳、电刀、IT 刀、高频电切装置并确认其工作状态正常。

2.1.2.2 药物准备

①染色剂 靛胭脂原液1 支；黏膜下注射液：1mL 肾上腺素+2～3mL 靛胭脂加入250mL 甘油果糖注射液中；②止血药物：含去甲肾上腺素冰盐水。③急救器械及药品：心电监护仪，负压吸引器，除颤仪，各种急救药品及物品。

2.2 术中配合

术中护士应注意观察患者的各项生命体征情况，发现异常情况，及时告知操作医师及麻醉医师；同时熟悉操作的每一个步骤，内镜前端放置透明帽，提供清晰的视野和优质的组织观察特性；正确连接，设定高频电切装置合适的输出功率参数及模式，根据操作医师要求及时调整参数。根据操作医师的口令，操作过程要熟练，做到心中有数，尽量缩短手术时间；进行标记时，应提前准备好黏膜下注射针，备好注射液；黏膜下注射时，应准备好DUAL 刀、钩刀和 IT 刀；在用DUAL 刀时，及时提前将其他刀头上的焦痂清理干净以备使用；切割时，协助操作医师固定手术配件，使其不要随便活动，并协助操作医师掌握刀头的方向及长度，以免造成黏膜穿孔。

2.3 术后护理

2.3.1 患者处理

患者清醒返回病房后，术中护士同病房当班护士当面交接患者生命体征情况，以及术中情况，同时向患者和家属简单介绍手术的结果，瘤体已完整切除，同时未出现严重并发症，打消患者及家属心中疑虑及不安；告知患者注意保暖；因术后均留置胃管，应妥善固定胃管，嘱患者及家属注意防止胃管脱落。此外，术后护士应交待患者去枕平卧，头偏向一侧，避免发生误吸的现象；减少活动，术后卧床休息，予心电指脉氧监测严密观察生命体征，注意观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等 现象，有无发热，有无肠鸣音减弱或消失现象，一但发现异常及时报告医生处理；注意护理安全，拉起护栏，防跌倒防坠床；此外，还应主动询问患者的心理感受，讲解术后的预后及注意事项。

2.3.2 饮食护理

患者术后需留置胃管，术后由于麻醉药物的使用，患者胃肠功能未能及时完全恢复。针对这一情况，我们会根据患者的年龄、体重、有无其他合并症如高血压、糖尿病等会同营养科为其量身定制合理的饮食方案，精细计算患者每日所需的能量及营养素等。因为术后患者病灶通常以溃疡为主，因此我们参照溃疡的护理饮食模式，拔除胃管后予进食少量温度合适的水或者米汤，采用少吃多餐原则，每2 小时给予1 次。第2 日予患者50～80mL 流食[9]。术后第3 天根据患者情况逐渐增加食物量，食物上仍以质地柔软及易消化的食物为主，禁食粗糙刺激辛辣的食物。进食流质饮食3～4 天后，若患者如无特殊不适，可进一步进食半流质食物，同时注意观察患者腹胀及肠鸣音情况，有异常及时报告医生。术后8～9 天，可逐渐增加主食，如面条、稀饭，同时嘱患者细嚼慢咽，少食多餐，进而逐渐过渡至正常的饮食。

2.3.3 出院后护理

出院后采用延续性护理方式。延续护理是将住院护理服务延伸至家庭的一种护理模式[10]，其包括医疗护理服务的延续、患者信息的延续和医护患关系的延续三个方面。延续性护理涉及多项护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时仍能够接受协调性和连续性的健康服务，预防或减少患者健康状况的恶化几率。针对这一思想，玉林市中医医院脾胃病科通过电话随访、家访等方式给予胃间质瘤术后患者持续性的健康宣教、用药及饮食、生活指导等多层次专业、优质护理服务，提高其遵医行为，提高患者自我护理、管理能力，以巩固临床治疗效果，指导患者出院后3、6 个月复查电子内镜，如出现腹痛、黑便等不是及时就诊。自开展延续性护理这一护理模式以来，患者满意度不断提示，因为这一方式能够使患者通过电话等方式，避免面对面所带来的尴尬，能够促使患者大胆说出心中所想，心中的疑惑及不满，通过对所提出的问题进行解答，能够更好地消除部分患者对医护人员的误解，此外，还能够让护理人员了解到实际工作中的存在的问题及不足，从而采取积极的相应的应对措施，提高患者的满意度，促进医患关系更加和谐稳定发展。

3 总结

随着现代医学的发展，护理工作正由过去的以疾病为中心的护理模式逐渐向以患者为中心的整体护理转变。本次研究表明，科学全面的护理对于减少该类手术的并发症，促进患者恢复、减少患者负面情绪，具有明显作用，值得进一步挖掘更加细化及全面的护理措施，为患者服务，为临床服务。