杨敏，温立新

(1.福建中医药大学，福建 福州；2.福建省三明市中西医结合医院，福建 三明)

失眠是指在合适的失眠条件下，患者对于睡眠过程中的表现及睡眠时间的维持不满足，缺乏睡眠后影响白天日常生活的一种主观感受，中医称其为不寐病。《内经》曰“营卫失和，阳不入阴。”指出营卫不和、阴阳失交是失眠的总病机，后世多遵从此理，不寐的具体病机复杂，涉及人体多个脏腑，如心病不寐：心为君主之官，主藏神，《医法圆通》谓：“不卧一证有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”心属火，藏神，肾属水，藏精，水火相济则寐，水火不能共济，则心肾不交而发不寐；又如脾病不寐：《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”指出脾血亏虚会导致不寐，《内经》早有云“胃不和则卧不安，”指出胃的功能失调会导致不寐。再如肝病不寐：《素问 刺热论》曰：“肝热者，……手足躁，不得安卧。”指出相火内炽者因手足燥热而难以入眠。

其中，肝病不寐一直受历代医家所重视，东汉医家张仲景开创从肝论治失眠的先河，《金匮要略》记曰“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血亏虚所致的失眠需治以养肝补血安神；其《景岳全书》也提到：“盖寐本乎于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”正所谓肝主藏血而舍于魂，入夜则魂归属于肝，魂安则寐。《素问·举宿论篇》云：“百病生于气”情志失常，肝脏失于疏泻，肝气不舒，郁而化火，是不寐的病因之一；《病因脉证》提出：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”进一步解释肝火偏亢会致使血室不宁，导致夜卧不安。《灵枢·本神》记曰“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”肝为刚脏，体阴用阳，肝失条达，如肝郁气结、肝气亢逆、肝阳上亢等不良的情绪均可令肝魂不安于舍而夜寐不安。

王老推陈出新，从中医“天人合一”基础理论出发，结合多年临床经验，从祖国医学《内经》“肝者，罢极之本...肝者，将军之官，谋虑出焉。”及肝主情志、主疏泄、藏血、舍魂、体阴用阳等特点，提出“五脏皆有不寐当从肝论治”的临床思维，立意平肝熄风、养血安神，以“从肝论治”为主要治疗大法，独创制方“天钩柴胡饮”治疗失眠症。温教授师从王翘楚教授，对王老“从肝论治”的不寐诊疗思维深有体会，临床运用“天钩柴胡饮加减”治疗不寐患者，疗效佳，无明显副作用，深受广大患者的拥戴。

天钩柴胡饮制方核心方药为天麻、钩藤、葛根、川芎、柴胡、煅龙骨、郁金、菖蒲、赤白芍、焦栀子、蝉衣、合欢皮共13 味中药。方中天麻、钩藤平肝潜阳、清肝解热，现代药理研究提示天麻可降低中枢神经系统的兴奋性，钩藤则具有镇静作用；《本草纲目》云葛根乃阳明经药，药皆清扬发散，葛根、川芎性味辛而升清阳、活血行气、疏通经络；葛根、川芎与天麻、钩藤相配伍则升降平衡，气血调畅，则脑神自安；柴胡疏肝解郁、升举阳气，龙骨镇心安神、平肝潜阳，升降相伍，调畅气机；郁金、菖蒲活血行气、散滞解郁；赤芍、白芍一散一收，一泻一补，共奏清热凉血，活血养血，柔肝止痛之功；栀子可清泻三焦浮火，蝉衣则疏散三焦之风热，合欢皮解郁安神、愉悦身心。13 味药合用，契合失眠患者肝失条达、疏泄失司、肝郁阳亢的基础病机，温老师临床多以此为基础方加减，从整体调节患者状态，从根源上改善患者的失眠状况。

验案举禺

肖某某，男，40 岁，2018.11.20 初诊，以“寐差3 年余”为主诉就诊，患者3 年余前无明显诱因出现寐差，入睡困难，需1 小时左右，眠浅易醒，伴尿频、尿等待、尿不尽、起夜3-4 次/日，夜间共计入眠5-6 小时，寐差时白天疲乏、困倦、头昏，无胸闷、心烦，无颈腰不适。发病以来，未曾诊治，症状未见明显加重。今患者为求诊疗，遂就诊于温教授门诊。中医诊断为：不寐(肝郁阳亢、肾气不足证)，中医治予平肝潜阳，活血化瘀，补肾安神为法，方选天钩柴胡饮合桂枝茯苓丸加减，处方如下：天麻10g，钩藤12g，煅龙牡各20g，郁金20g，柴胡10g，桂枝8g，茯苓15g，赤芍12g 远志15g，石菖蒲10g，石苇10g，牡丹皮12g，桃仁12g，桑螵蛸10g，王不留行12g，益智仁15g，合欢皮20g，炙甘草6g，予7 剂，水煎服，日一剂，分两次服。嘱患者饮食清淡，适当运动。二诊(2018 年11 月27 日)：上诊药后，睡眠改善，入睡及睡眠深度改善，尿等待、尿不尽基本已失，起夜1-2 次/夜，舌脉同上。效不更方，守上法再进7 剂。三诊(2018 年12 月4 日)：上诊药后，睡眠基本正常，夜寐7-8 小时。起夜1 次，舌脉同上。守原方去石苇，续服7 剂。

此患者以“寐差3 年余”为主诉，发病时间长，有入睡困难、眠浅易醒等特点，属中医“不寐病”范畴。温老师认为肝主疏泻、主藏血、主情志，肝在志为魂，神魂一体，故人之睡眠与肝藏魂关系大。当肝失条达，魂不守舍，神魂不安，则发失眠。肝位居中，属木，乃五行之首，肝主疏泻，斡旋枢机，是全身气血的枢纽，肝失疏泻则枢机不利，邪气上干心肺、下扰肾水、横犯脾胃，均可导致阴不入阳，寤寐失司，而心、肺、脾、胃、肾等脏腑的功能失调，亦可反作用于肝脏，使其疏泻失司，阴阳失交。此患者病机为肝气不舒、肝失疏泄，气机阻滞，肝郁阳亢，而致阳不入阴，则见失眠、入睡困难、眠浅易醒等症。四诊合参，本案为肝郁阳亢、肾气不足证。病位在肝、肾，病性虚实夹杂、以实为主，治当平肝潜阳，活血化瘀，补肾安神，如此则夜寐自安。

《伤寒论·辨不可下病脉证并治》提出“怅怏不得眠”，“怅怏”即是惆怅不乐，一种低落、惆怅为主要表现的情绪，此为肝气不舒之象。随着城市现代化的发展，快节奏的生活压力下很多人表现出一种焦虑不安、抑郁寡欢、心烦易怒的精神状态，而肝脏正常疏泻功能失司，气机的升降失常，导致失眠的发生，而失眠这一种精神状态则会进一步加重焦虑、抑郁，如此恶性循环，则难治矣，因此现代失眠患者的治疗当注重疏肝理气、平肝熄风、清肝泻火等，使肝气得疏、神魂得安。