王国臣，李国政，林月华

(海口市中医医院，海南 海口)

0 引言

林月华主任医师为第六批全国名老中医药专家师承指导老师，从事中医临床工作30 余年，学验俱丰，善用经方治疗疑难杂症，多获奇效。笔者为林月华主任医师学术继承人，待诊于侧，获益匪浅。兹结合随师体验，将其对柴胡桂枝干姜汤的感悟经验介绍如下，以示其活用经方之一斑。

1 咳嗽案

患者，女，50 岁，2019 年5 月9 日初诊。患者诉3 月前受凉感冒，经治疗后感冒症状好转但出现咳嗽，每于入夜加重，服中西药诸多，罔效，伴有体重下降，因其家人有肺癌史，故忧心忡忡，但多次行相关检查未见明显异常。刻下症见：咳嗽，痰色白微粘，尚易咯出，情绪波动则加重，畏风，汗出，口干苦，纳差，食后腹胀，便溏，失眠，舌淡苔薄白，脉弦。辨证为半表半里，呈寒热错杂、上热下寒证。方用柴胡桂枝干姜汤加乌梅、五味子二药敛肺止咳，组方：北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黄芩6g，煅牡蛎15g(先煎)，栝楼根10g，乌梅10g，五味子5g，7 剂，日1 剂，水煎服，早晚各服一次。嘱其调起居，畅情志。2019 年5 月16 日二诊，患者诉服药后诸证均减，守方续服5剂，后电话随访，诉共服12 剂中药，咳嗽痊愈。

按：患者起居不慎外邪由表而入，经治不彻故邪留恋不去，邪袭肺位，故见咳嗽，邪犯肌表，营卫失和，故畏风、汗出。久病不解，忧虑日增，少阳气机郁而不通，郁而化火，火熏上窍而出，表现为口苦、口干。郁热扰心，故夜寐欠安。患者病程3 月余，久病经日服药频多，损伤脾胃，脾阳受损，故见纳差、食后腹胀，大便稀薄之象。故可辩其证寒热同存，运用柴胡桂枝干姜汤为底方来和解表里，寒热同调。新咳多为外感，当以“宣散”为主；久咳日久，多有肺气耗散，当以“收”为主，故少佐乌梅、五味子收敛肺气。

2 泄泻案

患者，女，60 岁，2019 年3 月10 日初诊，患者反复腹泻1月余，于当地医院行电子结肠镜检查及活检后诊断：溃疡性结肠炎。经西医治疗月余腹泻症状未见明显缓解，伴有体重减轻约10 斤，为求中医治疗特来我科就诊。刻下症见：体瘦，精神紧张，每日大便4-5 次，大便质稀色黄，夹有少许粘液样物质，无血便，便后肛门无灼热感，伴阵发性腹痛，便后腹痛症状可缓解，伴口苦、口干，纳差、乏力，失眠多梦。胖大舌，舌淡苔白，边有齿痕，脉弦滑。辨证为寒热错杂、上热下寒证。方用柴胡桂枝干姜汤加败酱草、薏苡仁、苏叶、防风，寒热同调，利湿化浊。组方：北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黄芩6g，煅牡蛎15g(先煎)，栝楼根10，败酱草30g、薏苡仁30g、苏叶10g、防风5g，7 剂，日1 剂，水煎服，早晚各服一次。嘱其调起居，畅情志。2019 年3 月17 日二诊，患者复查电子结肠镜及活检回报仍提示为结肠溃疡，心情大悦，诉腹痛、纳差、乏力症状较、口干苦前明显缓解，大便先干后溏，便头努挣方能解出，后段呈糊状，次数减少为每日2-3 次，仍可见少呈粘液样物质。胖大舌，舌淡苔白，边有齿痕，脉弦滑。北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黄芩6g，煅牡蛎15g(先煎)，栝楼根10，败酱草颗粒30g，薏苡仁颗粒30g，大黄颗粒3g，紫苏子颗粒10g，防风颗粒3g。2019 年3 月22 日二诊，患者诉腹痛、纳差、乏力、口苦症失眠症状基本改善，大便前段干结明显，解便困难，后段呈糊状，次数为每日2 次，仍可见少呈粘液样物质。胖大舌，舌淡苔白，边有齿痕，脉弦滑。北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黄芩6g，煅牡蛎15g(先煎)，栝楼根10，玄参颗粒10g，麦冬颗粒10g，地黄颗粒15g，败酱草颗粒30g，紫苏子颗粒10g，苦杏仁颗粒10g，山药颗粒30g，防风颗粒3g，当归颗粒10g。守方续服14 剂，后电话随访，诉服药后大便基本正常，一日一次。

按：溃疡性结肠炎属于中医学“泄泻”“痢疾”“肠辟”等范畴。正如《景岳全书.泄泻》中指出：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣”。患者素有脾虚，太阴脏寒失温，运化失常，小肠无以分清泌浊，加之忧虑太过，疏泄失常，致少阳枢机不利，相火内郁上扰，终发展为寒热错杂之泄泻。故给予柴胡桂枝干姜汤为底方来疏肝理脾，寒热同调。风能胜湿，通阳不在温在于利小便，故同时伍以疏风清利之品。但治疗后期患者出现便秘与粘液便同见，乃湿邪虽去，肠津也损，故见该症，经合用增液汤寒热同调，清润同用后得与痊愈[1-2]。

3 便秘案

患者，女，55 岁，2019 年5 月9 日初诊，患者因头晕诊断为高血压病在我科住院治疗，住院期间不慎扭伤出现腰部疼痛，翻身、行走时疼痛加重，行腰椎CT 示：L3/4、L4/5 椎间盘轻度膨出，给予“甘露醇”脱水治疗。自腰痛发病后患者大便5 日未解，服用乳果糖治疗无效，患者较为忧心大便未解，要求中药治疗，刻下症见：患者体瘦，表情忧虑，腰痛，转侧时疼痛明显，腰部下肢冷，口苦，腹胀，眠差，小便偏少，大便未解，舌淡苔薄白，脉沉。考虑为气郁湿阻津停致大肠传化失常，拟方予柴胡桂枝干姜汤。处方：北柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，酒黄芩6g，煅牡蛎15g(先煎)，栝楼根10g，大黄10g，5 剂，日1 剂，水煎服，早晚各服一次。

二诊：上方2 剂后患者诉服药期间每天大便保持2 次，质稍干结，腰痛明显减轻，口苦改善要求再服中药，遂与原方去大黄。

按：中医认为“肝木之性在于疏泄，饮食入胃，全赖肝之气以疏畅调达水谷乃化；患者腰伤卧起困难，心神大乱，情志郁积，“七情之病，必由肝起”，设肝之疏达失常，每多伤及脾胃之气，则不能疏泄水谷，出现大便秘而不结之症，取柴胡桂枝干姜汤温中理气以恢复脾胃升降之功能，并伍大黄推陈致新而治之。正如田雨河先生所言本方可温暖中阳的同时又振奋全身之阳气，故能复中焦之升降，执中运以达四旁，脾胃为中焦之枢纽，中焦气运升降有序，清者得升，浊者得降，便秘得通[3-4]。

4 不寐案

刘某，女，33 岁。2019 年11 月20 日初诊。主诉：失眠近3 月余。患者自诉因感情问题，经常熬夜，休息和饮食极不规律，后出现入睡困难为主，伴见面部痤疮，以两侧脸颊为甚，平素心情烦躁，易激惹，时有腹胀，稍受凉易腹泻，平素大便时干时稀，每日2-3 次，小便调，舌质淡，舌体胖大，苔白微腻，脉弦细数。考虑为阳气不振、郁热扰神，给予柴胡桂枝干姜汤加减。处方：北柴胡10g，桂枝12g，干姜10g，酒黄芩6g，煅牡蛎30g(先煎)，栝楼根10g，党参15g，炒白术30g，茯苓15g，炙甘草10g。每日1 剂，水煎服，早晚各服一次。连服15 剂，药后安卧如常人，颜面痤疮亦明显好转。

按：《灵枢·寒热病》：“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则目，阴气盛则瞑目。”《灵枢·口问》有“阳者主上，阴者主下，……阳气尽，阴气盛，则目瞑。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《类证治裁·不寐》言：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”人与天地相应，昼醒而夜寐，本例患者因心情、作息、饮食等多种因素导致阴阳失衡，阴阳失交，而出现夜不瞑。但观其病性为寒热错杂，上热下寒，故选用柴胡桂枝干姜汤而取效。

5 结语

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147 条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。柴胡(半斤)桂枝(去皮，三两)干姜(二两)栝蒌根(四两)黄芩(三两)牡蛎(熬，二两)甘草(炙，二两)右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈”[5]。林师临证除根据条文方症对应运用外，更多于从形-神-证三结合的角度去应用本方，即一观其形：患者形体多为偏瘦，以中年女性为多，尤以更年期妇人多见；二察其神：患者多夹有焦虑、紧张、烦躁、易怒、优愁等不良精神状态；三审其证：无论何种性质的疾病，只要符合上热下寒证则可以加减用之，上热可见面红、目赤、咽干、口苦、痤疮、口腔溃疡、手脚心发热等，下寒可见怕冷、腹胀、纳差、肢体冰凉、腰膝冷痛等。林师应用本方不拘泥病名，以察人为先，人证结合，其法简明，其治效卓，值得学习与借鉴。