李江甜，苏娟萍

(山西省中医药研究院，山西 太原)

0 引言

苏娟萍教授，硕士研究生导师。从事中医临床教学工作30 余年，对消化系统疾病及一些内科疑难杂病的诊治有着丰富的临床经验和独到的见解。苏师熟读伤寒论，常常从少阳论治口疮，临床疗效显著。故现将苏师从少阳论治口疮临证经验总结如下，与大家交流分享。

1 从“少阳”论口疮病因病机

口腔溃疡，属于中医“口疮”“口糜”“口疳”范畴，《黄帝内经》是最早记录“口疮”这一病名的专著，《素问·气交变大论》云：“岁金不及，炎火乃行…民病口疮。”薛己《口齿类要·口疮》言“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之”，作为我国第一部口腔疾病的专著，其为中医从三焦辨证论治口疮提供了重要思路。五脏病变与口疮的发生息息相关，中医认为脾开窍于口，舌为心之苗，肾脉联咽系舌本，两颊与齿龈属于胃与大肠，任脉、督脉均上络口腔唇舌。所以口疮的发生责之于心、脾、胃、肝、肾等脏腑。祖国医学认为本病多由心脾积热或阴虚火旺所致，临床常采用清泄心火或养阴清热的方法治疗，具有一定疗效，但易复发，难以根治。

少阳病提纲为“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。苏老师进行中医辨证时发现很多病人有少阳八大症的诸多症状，另辟蹊径，联想到了《伤寒论》中的小柴胡汤。《伤寒论》言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下”。苏娟萍教授认为口疮多因精神紧张、睡眠不足、饮食失调、劳倦过度、气血不足、经期前后而诱发。诸多诱因导致人体正气不足，气血虚弱，腠理疏松，卫阳不固，外邪不经太阳而直犯少阳，少火被郁，郁而不发，不发则上炎，风火相博，上走空窍。心开窍于舌，胆火扰心，致心火上炎，灼伤舌络，则舌尖生疮。脾开窍于口，其华在唇，肝胆蕴热，木旺乘土，加之胆火最易损伤口唇之肉络，脾系之肉络受损，疮面不荣，不荣则痛，故疮口疼痛。另外临床上口疮患者因口部不适、脾胃不和多有口干口苦、咽干等症，亦属少阳证。

口疮迁延不愈、反复发作，是由于素体本虚，诸多诱因导致外邪侵袭少阳半表半里，胆火上炎，枢机不利，正邪相争，互不相退，阳气被遏，难以外达而发口疮；正邪交争于少阳半表半里，你进我退，我进你退，邪正互博，导致口疮反复发作。

2 小柴胡汤加减治疗口疮验案举例：

病案一：宋某，24 岁，主诉“反复口疮多年”，口腔黏膜多发溃疡，呈椭圆形，创面微红，疼痛难耐，口干口苦，咽干，痰多色白质稀量多，大便先干后稀，1 日1 行，患者工作压力大，睡眠不足，口疮常常愈后又发，发时疼痛不已，严重影响生活。既往慢性咽炎。舌质红苔花剥脉弦。苏老师辨证为：口疮(肝胃不和证)，治以舒肝和胃之法，方选小柴胡汤加减，处方：柴胡10g、黄芩10g、清半夏10g、党参15g、黄连6g、肉桂1g、山萸肉10g、桔梗10g、冬凌草15g、知母6g、木香10g、山药10g、甘草10g、生姜3 片。7 剂，水煎服，日一剂，早晚饭前服。忌辛辣油腻之物。

二诊：患者服上述7 剂后明显好转，疼痛减轻，大便正常，因其风热感冒，在前方基础上加葛根、荆芥、连翘清热解表。7剂，水煎服，日一剂，早晚饭前服。

三诊：口腔溃疡愈合，已无疼痛，之后虽偶有反复，但症状较轻，易愈，目前一直调理，提高免疫力。

按：全方以小柴胡汤为主方加减，小柴胡汤可和解少阳、阴阳并用，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之功，融祛邪扶正、木土同治于一体，为和解之良方。方中柴胡入肝胆经，其性升散，和解少阳以解郁，可助少阳之邪外达；黄芩清泄邪热，能内泄少阳胆腑邪热，二者配伍和解少阳；清半夏归脾胃肺经，能清热燥湿，降逆止呕。现代药理研究表明其抗炎作用利于口腔溃疡的修复。黄连苦寒，大寒能清，味苦性燥，取其泻火燥湿之效，尤长于泻心火，清肠胃湿热，现代药理研究表明黄连[2]具有抗炎、抗病毒的作用。黄芩与黄连二者配伍使用可加强泻肝胆、清湿热之功。该患者病程较长，日久伤及脾胃，予党参、山药、甘草和中健脾，扶助正气；甘草一方面可以清热解毒、调和诸药，另一方面从现代药理学来讲，甘草[3]有修复粘膜的作用，对口腔溃疡疗效显著；山萸肉补益肝肾之阴，肉桂温补下焦虚寒，两药配伍共奏阴阳双补之功；桔梗宣肺祛痰；知母可清肺、凉胃、泻肾火，取其清热、泻火润燥之效。冬凌草可利咽止痛，可治疗慢性咽炎。另有现代药理学研究指出小柴胡汤可提高机体的免疫功能，对自身免疫性疾病的治疗并且提高患者免疫力具有重要意义[4-5]。

病案二：患者李某，54 岁，口腔溃疡反复发作7 年，溃疡发于舌缘，口唇两侧，创面微红，疼痛明显，近来舌头针扎样疼痛，大便正常，纳眠可。舌质红苔薄苔黄脉弦。患者从事夜班工作多，常常熬夜，口疮反复发作，一发即多个溃疡，间断就诊于当地诊所，均未予根治。现疼痛难忍，于门诊就诊。苏老师辨证为：口疮(肝胃不和证)，治以舒肝和胃、和解少阳之法，方选小柴胡汤加减。处方：柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、太子参15g、百合30g、乌药15g、黄连6g、肉桂1g、山萸肉10g、知母6g、生地10g、莪术12g、公英30g、甘草10g、栀子10g、败酱草15g、泽泻30g。7 剂，早晚分服。复诊时溃疡已愈，后连续服用两月中药予以调理，提高抗病能力。半年后随访其口疮一直未复发。

苏老师认为除药物治疗以外，改变其生活方式对口腔溃疡的预防也起着关键作用。应嘱咐患者拥有良好的生活习惯，平素宜清淡低盐饮食，少食辛辣刺激、油腻、生冷之物，戒烟戒酒，使内邪无以生；同时要多饮水，多吃营养丰富的水果、蔬菜，使二便顺畅，使邪气下行顺畅，有所出路，不会郁积于体内；还要注意口腔卫生，清洁到位，加强锻炼身体，使身体强健而邪无以入内。同时也要重视引起口腔溃疡反复发作的诱发因素，避免熬夜，饮食规律，保持心情愉悦，做到以预防为主，起到“治未病”作用。

3 小结

中医治疗口疮注重整体观念和辨证论治，苏师不仅注重整体状态，而且更观察溃疡局部表现，通过病损部位溃疡的局部颜色、范围、糜烂程度、疮口大小等不同改变，与全身症状、病人体质结合进行辨证分型，辨证施治，将治愈症状、提高免疫力与改变生活方式相结合，从而使口腔溃疡愈合而不易复发。传统观点[6]将口腔溃疡归因于“上火”，常用苦寒药“下火”，而使溃疡愈合，但临床上有时一味用苦寒药会促使患者“虚上加虚”，口疮不见效果，不仅会反复发作而且日益加重。苏老师门诊上口疮证型常见肝胃不和、脾胃虚弱及寒热错杂型等。根据患者的不同症状在辨证施治的前提下，对于在疾病的治疗取得了显著效果。脾胃虚弱证常用升阳益胃汤加减；寒热错杂证多用黄连汤或甘草泻心汤加减。本文着重说明小柴胡汤治疗肝胃不和证。临证之时，善治病者，应从病之根本论治，虽皆为复发性口腔溃疡，但细细辨证，其基本病因病机各异，存在个体差异，但总以肝脾肾为其关键。苏娟萍教授临床使用小柴胡汤治疗慢性反复发作的口疮，取得了良好效果。