唐明秀，程美，杨瑶，李艳，练娜，杨春艳

(西南医科大学附属中医医院皮肤科，四川 泸州)

0 引言

自2019年12月武汉报告首例感染病例以来，由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染导致的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情已致使全球超过600万人感染，近37万人死亡。截自2020年5月31日，我国共报告确诊病例84593例，死亡4645例。该病传染性强，传播迅速，且人群普遍易感[1]。SARS-CoV-2主要通过呼吸及接触传播，长时间暴露于相对封闭的环境中也存在经气溶胶传播的可能[2,3]。此外，由于在粪便中已发现存活SARS-CoV-2毒株，因此亦存在粪口传播的风险[4]。根据目前的流行病学调查，该病的潜伏期一般在2周以内，多为3-7天，但也存在24天或更长时间等个案以及无症状感染，所有确诊患者和无症状感染者均可能成为传染源[5]。作为高传播风险的急性呼吸道传染病，COVID-19已纳入我国法定乙类传染病，并按甲类传染病严格防控。

COVID-19的主要临床表现为发热、干咳和乏力，少数患者伴有咽痛、鼻塞、流涕、肌痛、腹泻等症状[6]。皮肤作为人体的第一道防线，临床上许多皮肤病本身也可能伴有发热症状，在抗击疫情期间，对于伴随发热的皮肤病患者难以区分，存在较大的感染风险[7-9]。同时，在皮肤科的临床诊疗过程可能直接接触患者体表皮肤，增加了传染风险。因此，皮肤科医护人员也应该对COVID-19疫情期间皮肤科面临的风险有充分的认识，科学有效的对COVID-19进行防控，在保障皮肤科正常诊疗活动的基础上尽可能降低医护人员的感染风险，在COVID-19疫情防控阻击战中发挥更好的助力作用。

1 COVID-19疫情期间皮肤科面临的风险

研究表明，荨麻疹可由“非典”病毒SARS-CoV引起[10]。在本次COVID-19疫情期间，有皮肤科就诊患者以荨麻疹为首诊的新型冠状病毒肺炎患者，但荨麻疹的发生与SARSCoV-2之间是否存在因果关系目前尚不清楚[11]。此外，也有关于COVID-19与麻疹、冻疮和眶周红斑(periorbitalerythema)等皮肤科疾病或症状相关的个案报告[12-14]。一项基于bulk RNA和单细胞RNA测序的最新的研究表明，皮肤可能是SARS-CoV-2的潜在功能靶点[15]。可以看出，皮肤科虽不是本次COVID-19疫情首当其冲的临床科室，但仍存在较高的感染风险。因此，皮肤科医护人员关注COVID-19疫情并做好疫情期间诊疗活动中感染防控十分重要。

首先，皮肤科医护人员在临床上接触的许多皮肤病本身可能伴有发热症状，如手足口病、幼儿急疹、风疹、麻疹、水痘、猩红热、药疹、红皮病等。而发热又是COVID-19的主要临床特征，这就为伴发热的皮肤病和COVID-19的区分带来困难。如不加以区分全部引导至医院发热门诊就诊，势必让本就处于疫情防控第一线的发热门诊不堪重负，同时还可能增加单纯皮肤病导致发热患者暴露于SARS-CoV-2的风险，延误本身皮肤病的治疗。另一方面，无症状感染者的存在也加剧了医护人员感染的风险。其次，皮肤科医护人员在许多皮肤病的诊疗过程均可能直接接触患者体表皮肤，如皮损检查、冷冻或激光治疗、皮肤活检及手术等，增加了被感染风险。此外，由于疫情期间医护人员需长期穿戴防护服、口罩、防护面罩等防护装备，而长期穿戴防护装备可能导致面部皮肤破溃或压力性损伤，也增加了感染SARS-CoV-2的风险[16]。

2 皮肤科门诊的防控

如上所述，皮肤科医护人员在临床诊疗过程中面临较高感染风险，因此在门诊过程中需要严格执行防控措施。首先，推行预约门诊制，严格执行分时间段门诊就诊，提醒患者按时正确佩戴口罩就诊，就诊过程中保证每诊室内外均为一位患者，老人、儿童等可由一名家属陪同，但家属因与医护人员保持一米以上的安全距离。并在就诊前详细询问患者近期有无发热、干咳、全身乏力等症状并测量体温；询问近一个月内是否有疫区旅居史或与来自疫区人员接触史，是否有与COVID-19或疑似患者接触史。在排除COVID-19相关接触后方可进入皮肤科门诊就诊。否则应首先安排患者至发热门诊就诊，排除COVID-19后方可进入皮肤科门诊继续就诊。对于一些常伴有发热的皮肤病，如风疹、幼儿急疹、手足口病、麻疹等，应在排除流行病学史后安排进入皮肤科就诊；而鉴于SARS-CoV-2感染者可能存在服药后发生药疹的可能[8]，因此对于发热类重症药疹患者，还应在排除流行病学史后详细询问患者服药原因及服药前后症状，综合研判。其次，对于医护人员，在接诊过程中须严格做好个人防护，佩戴一次性外科口罩和帽子，污染或破损时及时更换，更换后的口罩、帽子妥善处置，置于专用医疗垃圾桶内；严格执行个人手部卫生，接诊前后都应进行手消毒；接诊过程保持诊室一医一患，问诊时应注意与患者保持安全距离；由于皮肤病查体通常需直接按压、触摸患者体表，在疫情期间，为避免与患者皮肤直接接触，检查时应佩戴一次性手套，并尽量只做必要的检查，减少与患者接触时间，使用后及时将用过的手套放置在医用垃圾桶内；对于一些皮肤病的中医特色治疗，如针刺、拔罐、中药湿敷熏浴[17]，应在保持正常防护的基础上严格保证针具、罐具的消毒，严防交叉感染；对于行侵入性治疗时，应穿戴一次性防护服、护目镜和防护面罩；接诊后可倡导轻症患者“线上诊疗”，减少人员聚集[18]；每日测量体温，做好登记，若出现体温异常或异常症状须及时上报，并按医院应急防控机制处理。此外，应严格保持诊室卫生，开窗通风，当日接诊前后均需使用含氯消毒剂对地面、桌椅、门窗擦拭两次，电脑和其他皮肤接触的设备、探头等可用75%的酒精消毒，如接诊过程中发生污染，应及时处理消毒；医疗废弃物应当天清理，双层封扎，贴上专用标签，做好交接后密闭转运。

3 皮肤科病房的防控

由于COVID-19存在较长时间的潜伏期以及无症状感染者的存在，因此在疫情期间皮肤科病房仍可能收治处于潜伏期或无症状的患者[19]。为降低感染风险，皮肤科病房也应采取严格的防控措施。首先，应严格保持病房区域卫生，环境消毒及医疗废弃物处理参考门诊处理；其次，所有医护人员应做好个人防护和个人卫生，接触患者前后均应进行手消毒；应做好入院前的筛查，疫情期间应尽量避免住院治疗，对于非急重症患者应尽量安排患者门诊疗疗，或待疫情控制后择期住院治疗。对于收治入院的患者，应在进入皮肤科病房前详细询问患者流行病学史、呼吸道症状并测量体温，签署疫情告知承诺书，确保患者如实报告相关病史及接触史；针对伴有发热或呼吸系统症状的患者，应急查血常规，发现白细胞或淋巴细胞减少，需考虑疑似患者，应转至发热门诊或定点医院；对于常见伴有发热的皮肤病，均需进行血常规、肺部CT或SARS-CoV-2核酸检测，排除COVID-19后方可收治入院，条件允许情况下尽量保证单人单间收治；在收治患者出现与COVID-19相关的临床症状时应立即隔离，进行SARSCoV-2核酸检测和CT检查，尽快明确诊断；同时，对于疑似患者，还需定期复查血常规和肺部CT，必要时可进行多次SARS-CoV-2核酸检测，并在病房门口悬挂隔离标识，不探视、不留陪，并限制患者活动区域，不得进入清洁区。鉴于目前国内SARS-CoV-2核酸检测条件已较为完善，有条件的医院可以对所有收治入院的病人都进行病毒核酸检测。此外，对所有进入皮肤科病房区域的人员都应进行体温检测，并要求其佩戴口罩，每名患者最多允许1名家属陪同；对疑似患者使用的医疗器具尽量专人专用，待疑似患者转科或转院后按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行消毒[18]。

4 皮肤护理策略

在抗击COVID-19疫情的过程中，医护人员特别是身处抗疫一线的医护人员由于长时间佩戴口罩、面罩、手套等防护装备，皮肤会出现不同损伤[19]。一项针对COVID-19疫情防控一线2901名医护人员的调查结果表明，由于佩戴防护装备引起皮肤损伤的发生率高达36.8%，其中压力性损伤占26.6%，潮湿相关性皮肤损伤占8.8%[16]。而皮肤作为人体抵御各种病原体入侵的第一道防线，保持皮肤完整是医护人员均需重视的问题，也是防控COVID-19疫情的重要环节。对于长期佩戴口罩、护目镜、面罩等防护装备导致的压力损伤，建议选择不同样式的防护装备交替使用，避免同一部位持续摩擦受压，佩戴前可用创可贴预先处理受压部位再佩戴口罩和护目镜；对于轻微压痕，可不予处理，若出现红肿，可在清水清洁后用生理盐水冷敷，并涂抹保湿乳；当红肿严重或出现皮肤糜烂时，应使用抗菌药物如夫西地酸、莫匹罗星软膏涂抹以防感染，局部贴创可贴，避免继续受压。对于长期佩戴手套导致的潮湿相关性皮肤损伤，建议及时暴露晾干，局部涂抹护手霜或保湿乳；当出现浸渍糜烂时，应及时处理，如用3%的硼酸或生理盐水冷敷，并局部涂抹氧化锌软膏促进皮肤愈合[20]。对于长期佩戴手套或频繁清洗导致的手部湿疹，应在注意保湿的同时局部加用糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏等糖皮质激素制剂。而对于一些防护品导致的皮肤过敏，建议及时更换其他材质的防护装备；皮损较轻时无需特殊处理，待其自行恢复；当皮损严重时，可使用糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏，并配合局部保湿，必要时可口服抗过敏药物如西替利嗪等[21]。

5 结语

COVID-19疫情已成全球蔓延之势，预计该疫情仍会存在一段时间或长期存在下去。皮肤科疾病常伴发热、感染等症状，因此疫情期间皮肤科医护人员面临较高风险，做好有效的疫情防控对于皮肤科日常临床诊疗工作具有重要意义。对伴有发热或呼吸系统疾病的患者病情进行甄别，在临床诊疗中应做好个人防护，避免工作中徒手接触患者皮肤，同时做好个人皮肤损伤护理，预防职业暴露和院内感染。