蔺瑞鑫

(北京天平司法鉴定中心，北京)

1 案例

1.1 简要案情

X年X月X日，患者李某主因伤后左膝肿痛伴活动受限1日入住某院。入院后结合辅助检查，初步诊断为左胫骨平台及胫骨近端粉碎骨折，左膝前后交叉韧带损伤，左膝外侧半月板前后角损伤，左腓骨小头骨折，头面外伤。后麻醉下行切开复位、内固定术，植骨术，经治疗后出院。出院诊断为左胫骨平台及胫骨近端粉碎骨折，左膝前后交叉韧带损伤，左膝外侧半月板前后角损伤，左腓骨小头骨折，头面外伤。1月后，该患者主因左下肢骨折术后1月余，左下肢肿胀加重半个月入住某院。入院诊断为左下肢深静脉血栓形成，左胫骨骨折术后。予抗炎、消肿、抗凝等对症治疗，后出院。

2 讨论

2.1 医方术前检查不完备

患者李某主因左胫骨平台骨折入住某院。医方于入院当天即行骨折切开复位、内固定术。该手术并非急诊手术，医方在术前仅仅行X线检查，未行其他相关辅助检查(如B超了解患者在入院前下肢是否存在静脉血栓的情况及潜在风险)以进一步了解患者情况，对于深静脉情况，可以行阻抗体积描记测定检查深静脉血栓、静脉造影检查、放射性核素血管扫描检查、超声波检查等多种辅助手段以了解其血栓是否已经形成，以制定更充分齐备的术前准备，存在过失。对于本例患者，存在左下肢骨折并行外科切开复位内固定手术，相比一般闭合性骨折或保守治疗的患者而言，其患下肢深静脉血栓的风险较高。同时，医方并未详细采集患者既往病史，未制作患者下肢深静脉血栓风险评估表，因而从一定程度上难以准确把握患者病情。

2.2 术后检查不完善

后患者一次出院后再次入住某院，诊断为左下肢深静脉血栓。患者从再次住院至出院一个月期间，医方未对被鉴定人左下肢行B超检查，以了解深静脉情况。对于深静脉情况，可以行阻抗体积描记测定检查深静脉血栓、静脉造影检查、放射性核素血管扫描检查、超声波检查等多种辅助手段以了解其血栓是否已经形成，医方未能行其中任何一种手段以了解患者情况，存在术后观察不仔细，检查不完善的过失。

2.3 对于深静脉血栓预防不足

患者骨折手术治疗后，尤其下肢手术，深静脉血栓的发生概率较高，应进行抗凝预防性治疗，医方未进行该治疗措施，对于深静脉血栓预防存在不足。尤其是骨折行外科手术患者，术后的预防及护理尤为关键，该患者术后的早期及中期床上、床下活动，术前至术后抗血栓弹力袜的穿戴，以及遵医嘱使用抗凝药物等物理、医学手段的综合预防，才能从根本上预防下肢深静脉血栓的发生，而通阅医方的全部医疗病历，并未见医方予以相应处置，对患者的病情一定程度上造成预后治疗不当。

2.4 对被鉴定人术后管理不当

医方行长腿石膏托外固定未违反骨科治疗原则，但医方在指导被鉴定人功能锻炼上存在不足。如前所述，对于该类患者的术后指导及围术期管理尤为关键，除前述预防措施外，在医嘱中也未见有是否双踝的主被动活动，做深呼吸或吹气球及咳嗽动作等，均是术后管理不当的范围。

3 结论

下肢深静脉血栓是骨科手术后常见的严重并发症，而医方在治疗中未进行充分的检查，未采取了防范措施，未加强指导术后功能活动，存在过失，与被鉴定人损害后果间存在因果关系。

在进行下肢损伤的治疗过程中，有急诊手术和非急诊手术之分，医疗机构要针对患者的不同病情予以决定是否采取相应的诊疗行为。医疗机构可根据手术需要在术前完善相关辅助检查以完善手术方案，从而更好的应对术后出现严重的并发症。而且在术中及术后对患者全方位细致的观察，定制相应的处置预案，并且根据患者术后的病情变化进一步完善相关辅助检查及明确的告知患者是否有出现相关并发症的风险，是做到术后预防相关并发症的关键。及时发现相应并发症并有效治疗。尤其重要的是，在术前、术中、术后等许多重要的时间节点上，医疗机构与患者及家属进行充分有效的沟通，做到知情同意，在出院时详细交代病情以及相应的预防对策，并留存相应的告知记录，一定程度上可以有效避免该类医疗纠纷的发生。