冯长松，杨开雯

(信阳职业技术学院医学院，河南 信阳)

0 引言

农村因为其地理位置偏远，经济发展落后等，合格的基层卫生工作人员存在着极大的不稳定性。我国的卫生工作薄弱在农村，同时农村因留守儿童、老人聚集，外出就医特别不方便，突显农村卫生工作的重要性。乡村医生为农村居民提供方便价廉并且相对安全有效的基本医疗卫生服务，也提供基本公共卫生服务。乡村医生长期生活在农村，与周围人关系密切，对于周围服务人口的健康状况有着较为详细的了解，这极大地方便乡村医生开展公共卫生工作。承担着农村卫生工作的责任的乡村医生发挥着极大的作用。虽然新医改以来，国家开始重视乡村医生的保障政策和长效发展机制，但是目前仍存在着许多的问题，如劳动与收入成反比、执业(助理)医师占比很低、医疗风险加大、补充人员严重不足、养老得不到保障、继续教育形式化等问题[1]。鉴于农村卫生工作的重要性及目前存在的问题，有必要统筹考虑农村卫生工作，特别是乡村医生的队伍建设问题。

息县政府大力推进分级诊疗及医共体建设工作的同时，创新性的探索乡村医生的保障政策和长效发展机制。其中息县卫计委选拔一批学员，委托信阳职业技术学院定向培育后安排在村卫生室就业，以充实和加强乡医队伍。

本文以息县乡村医生订单式培养为例，来思考该种模式的意义和实践过程中遇到的问题，笔者为该班的班主任。息县通过乡村医生推荐结合自愿报名的方式确定学员，委托信阳职业技术学院医学院按照农村医学教育计划单独编班教学。由息县财政根据院校录取定向、免费医学生的数量，按照学费、住宿费每生每年2200元标准，预交教材费每生每年800元标准，核拨至培养院校，学员不另外缴纳任何费用。息县政府财政按照每生每月200元给予生活补助，学生按照国家现行政策享受普通中专生的待遇(涉农专业免学费及享受生活补助每生每月200元)。学历为中专农村医学，学制为三年全日制，学员的日常管理由信阳职业技术学院医学院按照普通在校生无差别管理，同时定期与息县卫计委就学员的生活问题、学习成绩、遵守纪律情况定期沟通。学员完成学业取得毕业证后，由息县卫健委原则上根据工作需要、就近原则统一安排到乡村卫生室上班，服务期限为6年(含6年)及以上，少数成绩特别优秀的学员可考虑安排到乡镇卫生院工作[2]。学员如果由于自身原因，不能完成协议规定的服务年限，退还已经享受的财政支付的生活补助，并偿还违约金6万元。

1 对于高等职业教育校企合作的意义

高等职业教育校企合作是未来办学的主流，订单式培养乡村医生是校企合作的一种形式。

2 改善乡村医生队伍的意义

乡村医生因个体行医风险大，成长周期长，待遇不高等原因，有青黄不接的现象。目前乡村医生队伍老化，普遍的专业技术水平低，学历层次低等问题突出。很大部分的乡村医生因无学历无法报考乡村执业(助理)医师，行医资格的问题长时间得不到有效解决。息县卫计委的乡村医生定向培育政策，为乡村医生队伍注入了新鲜血液，并考虑到了乡村医生行医资格的问题。鉴于学员的确定，由乡村医生推荐，自愿报名相结合的方式，学员的家庭多为乡医家庭，甚至为医生世家，学员利用周末及寒暑假在家帮忙，参与临床诊疗工作及基层公共卫生服务。这样能达到理论联系实际的效果，有利于毕业后尽快上手基层卫生室工作，从而有利乡村医生队伍的稳定。

3 实践过程中的创新

3.1 学员确定的创新

为了强基层医疗机构，国家探索“3+2助理全科医师”人才培养模式，多地按照“定向招生、订单培养”的原则，希望临床医学专科毕业生参加完全科医师培训后能够长期在乡镇卫生院及城镇社区卫生服务中心服务，虽然起到一定作用，但仍然留不住人才[3]。村卫生室的吸引力相对基层卫生院更是不足，如何能够保证把人留下，是值得进一步思考的问题。学员的确定，由乡村医生推荐，自愿报名相结合的方式，学员的家庭多为乡医家庭，甚至为医生世家，学员利用周末及寒暑假在家帮忙，参与临床诊疗工作及基层公共卫生服务。这样能达到理论联系实际的效果，有利于毕业后尽快上手基层卫生室工作，从而有利乡村医生队伍的稳定。学员定向培养结束后可取得中专农村医学学历，可以报考乡村执业助理医师，为后期解决乡医的执业化提供学历保障。

3.2 学员管理模式的创新

学员的管理，学院原则上要求同普通在校生无差别管理，注意同息县卫计委兼职联络人定期沟通。2018级息县定向班共报到学员36人，退学3人(因家庭原因)，其中很大部分为脱离校园多年的学员，并且学生之间年龄差别悬殊，最小的为2004年人，最大的年龄为1983年人，存在着很大的管理难度。由信阳职业技术学院医学院按照普通在校生的管理保证了学习的质量，注意同息县卫计委的沟通保证了管理效果。班级部分学员为中共党员，注意充分发挥党员的先锋带头作用，任命为班长等，效果甚佳，部分学员为退伍军人，在部队的大熔炉锻炼过，组织纪律性强，注意纳入班委队伍，从而为这个特殊性质的班级的管理打下坚实的制度基础。对于年级大的，尽可能也纳入班委队伍，如不愿意担任班委，注意经常找他们谈话，要求他们好好学习遵守班级学校纪律的同时，注意起到模范带头作用，因为其年龄偏大，相对来说更加懂事，老师找其谈话，效果佳。

虽然学院要求学员的日常管理，原则上同普通在校生无差别，鉴于学员确实同普通学生在年龄、心理上等差别巨大，作为该班的班主任，在管理过程中注意侧重学习、可能造成学员人身安全受到威胁的因素等，既要坚持原则，又要具有灵活性。

3.3 学员课程安排的创新

临床医学教育主要是按照大医院的服务模式，而乡村医生的服务模式与大医院差别很大。学校按照中专农村医学专业安排课程，尽可能突出“农村”的特色。在保障基础理论够用的同时，尽可能加大实践操作的占比。在实践课程中，又特别强调护理操作技术、中医技术等。学校考虑到学员毕业后的工作中，基层公共卫生服务占重要位置，有针对地安排相应课程。

4 培养方案中存在的问题及改进措施

班级的大部分学员由于年龄偏大，并且离开校园多年，在社会上摸爬滚打，深知学习机会的不易，普遍能够遵守学校规章制度，认真学习，任课教师均反应本班级学风优良。培养方案有以上好处的同时，也存在着一些问题。

由于大部分学员为成年人，甚至育龄妇女，部分学员需要请产假休学；有部分年龄较小的应届初高中毕业生，上学期间有想法，退出培养协议转普通农村医学班，参加对口升学考试进一步提高学历等。定向培养班的学生的确定问题，考虑到乡镇医生及乡村医生的推荐能够确定学员的稳定性，但是也容易滋生腐败，可能把一些条件不符合的人员推荐进来，如身体素质差的、组织纪律性不强的等，应严格把关入口关。根据协议，学员由息县确定，必要时在报到时对学员进行身体、文化课基础、心理健康水平等进行复查，以此来保证学员的质量。

本班的学员情况具有特殊性，多承担着家庭生活的重担，上有老下有小，每月的息县卫计委的财政补助200元很是单薄，退学3人俱是因为家庭问题，有少数学员利用业余时间兼职，有必要加大财政支持力度，如此才能保证学员队伍的稳定性。

作为该班的班主任，在学生日常管理过程中与学生交流了解，学生对未来的乡医工作惶恐，有的关注执业药师报考，有的考虑改行，着手给自己留“后路”。这也提示息县政府，在考虑如何加强乡医队伍建设问题的同时，也应该特备重视采取配套措施留住人才，如提供乡村医生编制，参加各种社会保险等。

5 总结与展望

订单式培养乡村医生意义很大。本届息县乡村医生定向培养班为第一届，经验不足，虽不乏一些创新的举措，以上举例的休学问题、退出订单培养继续提高学历的问题、学员的确定问题、及如何同普通农村医学班衔接等问题突出，有必要进一步加强制度建设。为了能够把定向培育的乡村医生留在基层，应该统筹农村卫生工作，加强对乡村医生的保障机制和长效发展机制建设，当前最重要的是落实各项待遇。