李志虹，铁木尔通讯作者)

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古自治区人民医院手术麻醉科，内蒙古 呼和浩特)

1 肩关节镜手术

在中老年群体中肩袖损伤是较常发的肩关节疾病，其发病率约占肩关节疾病的17%～41%。肩袖损伤后肩肱关节失去稳定和支持，肩关节腔的密闭状态被打破，常引发骨关节炎。近年来关节镜手术因其安全性和可靠性被广泛推广，肩关节镜技术实现了长足而稳定的发展，随着手术经验的不断积累，现已成为检查和治疗肩关节的常用手段。首先通过肩关节镜可以对肩袖损伤的情况进行评估，确定损伤的具体位置和范围，以小切口的方式入口，使肩袖损伤部位暴露，然后进行修复固定[1]。关节镜手术具有术中出血量少、康复迅速、创伤愈合快等优点，这种方法最近已被用于许多外科手术。肩关节镜从单纯的诊断过程目前已经发展到能够进行复杂的修复和重建。关节镜相对于开放手术有几个优点，包括减少发病率、住院时间和术后疼痛，以及改善美容[2-4]。此外，技术的不断进步使治疗更复杂的肩关节病变成为可能[5]。

2 沙滩椅位

在肩关节手术中，通常使用沙滩椅位，沙滩椅位被认为是一种安全的病人体位[6]。它使肩关节处于解剖位，和肩关节接触更加容易。沙滩椅式睡姿还可以改善气道通路，降低出血风险和臂丛损伤风险[7]。沙滩椅式睡姿是在20世纪80年代发明的，用于肩部手术。这种睡姿可以让病人保持坐着的姿势，角度在30度到90度之间。这些益处包括改善肩部的手术路径，减少臂丛损伤的发生率。全身麻醉下由仰卧位向坐位移动时，通常会发生生理变化。因此，平均动脉压、中心静脉压、肺动脉闭塞压、卒中体积、心输出量和PaO2均可降低[8-10]。在清醒的患者中，脑灌注最初可下降15%，仅靠自主反应维持，包括肺和全身血管阻力增加50-80%。麻醉可阻断这种自主反应，正压通气可进一步降低脑灌注压力。此外，在手术操作过程中，颈静脉可能存在潜在的间歇性阻塞，或支撑[11]的椎动脉从头部延伸。由于全肩关节置换术(TSA)通常在沙滩椅位进行，因此在此位患者的麻醉管理需要仔细控制平均动脉压，以确保足够的脑灌注。

3 控制性降压

控制性降压是指在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供的情况下，采用降压药物及技术，有意的将平均动脉压降低至50～65mmHg，既能使术野出血量随血压的降低而减少保持术野清晰，且能保证重要脏器氧供血供，在终止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害。常用于控制性降压的药物有：吸入麻醉药(七氟烷、氟烷、安氟醚)；静脉麻醉药(丙泊酚、瑞芬太尼)；血管扩张药(乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平)。控制性降压的主要目标是将血压控制在出血最少的水平；但同时重要器官的灌注维持良好。控制性降压技术的应用可大大减少手术出血，保证术野清晰，有利于术者操作，提高手术精确性，缩短手术用时[12]。同时还可以减少手术操作次数和主要并发症的发生率[13]。控制性降压经是一种安全的技术，可使收缩压减少到80-90mmHg或者平均动脉压(MAP)较基线减少约30%，同时维持重要器官和周围循环的灌注，无血管异常[14]。控制性降压在手术过程中成为了一个减少失血和输血且日益重要的方法[15]。该技术可以为外科医生提供一个较为干燥的术野，在外科手术中取得较好的效果，因此近年来其应用的研究越来越多[16]。

4 控制性降压与肩关节镜手术

随着技术和仪器的进步，关节镜已经成为各种肩关节疾病的主要治疗方式，如关节镜下唇瓣修复、肩袖修复等。与开放技术相比，肩关节镜允许更小的切口，更快的恢复，无痛的肌肉收缩，也有美容的好处。在肩关节镜手术中，清晰的视野是必不可少的。然而在关节镜下的肩部手术中，不使用止血带，也没有滑膜衬里来限制肩峰下间隙的液体渗出，因此很难提供清晰的视野。所以各种各样的方法被用来确保手术期间的清晰可见度，如使用电灼为了使血液凝固，使用速度和压力控制泵进行灌洗，并将血管收缩剂如肾上腺素与灌洗液混合。然而，目前控制性降压麻醉仍然是获得清晰可见度的最有效的方法。良好的可视化要求在关节镜检查时降低血压和肩峰下压差，通常采用控制性低血压麻醉。低血压麻醉的安全性已被证实；患者可以忍受平均动脉压下降30%至40%，而不会在肩关节镜检查中出现副作用[17-18]。手术过程中，控制性降压可有效减少手术失血量，提高手术视野可视化质量。由于出血控制程序较少，减少了对组织的创伤，从而缩短了手术时间，降低术后出血风险[19]。在肩关节镜手术中，将患者置于沙滩椅位进行控制性低血压是一种常用的技术，理论上具有更好的可视性、更少的失血量和更短的手术时间[20]。

5 相关并发症

5.1 体位相关并发症

肩关节镜全麻手术需在全麻诱导后，将病人体位摆为沙滩椅位。手术床上半部分抬高45°-90°，此时病人已经处于肌肉松弛状态，因此头部固定欠佳则会导致颈部周围神经或脊髓的损伤。在沙滩椅位，脑灌注不足是一种公认的和灾难性的并发症[21]。脑缺血事件(cerebral desaturation events，CDEs)。其定义为：脑部基线血压水平降低20%并持续15 S以上[22]。直立的沙滩椅位会导致脑灌注减少，同时合并控制性降压技术，容易导致去脑氧饱和事件(CDES)[23]。José A.Aguirre等人研究表明，在遵循控制性低血压方案的静脉全麻肩外科手术中，沙滩椅位的CDE发生率为25%[24]。

5.2 手术操作并发症

肩关节镜所需经过的路径周围存有大量的神经组织，这种情况就会使得术中医源性损伤的风险加大。其中，肩胛上神经、腋神经、肌皮神经最易受到伤害。在前方通路、下方通路、更靠外的后方通路、更靠肢体远端的侧方通路中，腋神经受伤的风险较大[25]。

5.3 术后并发症

关节漏液过多，引起腋部的神经血管损伤；臂丛神经及腋神经、头静脉损伤。

6 总结

肩关节镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻的优点，减轻了患者精神以及心理层面的负担。术中保持的沙滩椅体位可以充分暴露患侧肩关节，使之处于水平解剖位，便于术者观察，利于确认结构，使手术操作更加方便，减少失误。同时该体位避免了侧卧位对健侧上肢的压迫，保护了臂丛神经。因其更接近于坐位，提升了患者舒适度。控制性降压技术在肩关节镜手术中的应用非常广泛，利用药物将血压降至一定范围，减少失血，保护血液，进而减少输血带来的相关风险。在手术过程中，保持心脑血供是头等大事。因此术中不能一味的单纯要求术野清晰，同时也要兼顾低血压带来的风险。神经系统并发症是肩关节镜手术最严重的并发症。当病人由平卧位转为沙滩椅位时，由于重力作用会使脑灌注压降低，再加上控制性降压，有可能出现去脑氧饱和事件(CDES)。为了减少此类并发症的发生，术中监测桡动脉血压，将压力传感器放置在外耳道水平，因为它和大脑动脉环处在同一水平位置，能够反映大脑的灌注压。术中保证平均动脉压(MAP)在60mmHg及以上，确保足够的脑灌注，以期减少去脑氧饱和事件(CDES)的发生，使手术更加安全。麻醉和手术都是复杂的过程，二者相互配合，相辅相成。所以说在保证病人安全的前提下，尽可能的将手术做到完美，将术中一些可能出现的并发症尽量避免，比如：摆体位时要防止病人神经及脊髓的损伤；进行控制性降压时，要保证脑的灌注。我们要以辩证的思维看待控制性降压技术在肩关节镜手术中的应用，享受其带来的好处的同时，也要注重它的不利影响，尽可能将不利化为有利，为患者谋福利。