梁厅，林雪

(1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

实践证明，高血压是可以通过干预手段来控制和预防的疾病，但众多因素致使高血压的控制率偏低，其中OSAS是主要影响因素之一[1]。近年来临床研究发现高血压、OSAS双重危险因素显著增加了心脑血管事件的发生，风险大于两种因素的简单叠加。有相关调查显示[2]，约30%的高血压患者伴有OSAS，50%的OSAS患者存在高血压，与单纯性高血压患者相比，这类患者血压较难控制，且心、脑血管事件的发生概率更高。因此，找到更多方法控制高血压伴OSAS患者的血压及相关症状很有必要。西医在目前治疗中主要以积极控制血压与持续正压通气(CPAP)治疗，可供临床医师及患者选择范围小。而祖国医学强调整体观念，辨证论治，理论基础扎实，治疗经验丰富，目前已然成为非常重要的补充治疗手段。

1 高血压与OSAS的影响机制

高血压合并OSAS发病机理相关因素较为复杂，目前认为可能的机制主要有：(一)交感神经的激活：OSAS患者睡眠中出现呼吸暂停导致高碳酸症和低氧血症，直接刺激交感神经的中枢反射区，使大脑皮层中枢功能、神经递质与活性发生变化，引起交感神经兴奋，致使儿茶酚胺的分泌增加，周围血管收缩增强，血压升高。另一方面，OSAS因夜间反复气道阻塞增大呼吸运动，造成平均胸腔内压力负值增大，通过改变回心血量，从而刺激压力感受器引起交感神经兴奋，引起血压增高[3]。曾利等[4]研究认为OSAS患者反复睡眠呼吸暂停使交感神经兴奋性增加，导致夜间睡眠及晨起血压升高。(二)RAAS系统的激活：Prabhakar等[5]研究表明OSAS疾病中慢性间歇低氧(CIH)可激活外周化学感受器，反射性引起交感神经兴奋增强，激活肾上腺素-血管紧张-醛固酮(RAAS)系统，生成大量血管紧张素(AngⅡ)。AngⅡ主要与其相关受体结合产生作用，促进血管收缩，增强肾脏钠的重吸收，血压升高。AngⅡ也可作用于交感神经末梢上的AngⅡ受体，使递质释放增多引起交感神经的兴奋增强，导致高血压。另一方面，AngⅡ促进肾上腺皮质分泌醛固酮，引起水钠潴留，导致高血压进一步加重。(三)氧化应激：Yamauchi等[6]研究发现OSAS患者体内存在氧化应激，睡眠中缺氧-再复氧的过程产生过多的组织因子活性氧(ROS)。高浓度ROS致使细胞与组织内核酸，脂质结构及蛋白质被损伤，促进蛋白酶释放，且炎症基因表达过度，使机体产生炎症反应，导致炎症因子释放，造成血管及组织结构及功能改变[7]。炎症破坏血管内皮功能，打乱内皮介导的血管舒张使血压升高。(四)内皮功能障碍：血管内皮功能障碍促进高血压及OSAS的发生、发展[8]。OSAS患者体内血管内皮功能的舒张效应均减弱，氧化应激使血管内氧自由基增加，内皮功能损伤，血管壁张力增加，激活和释放一氧化氮、内皮素、前列环素等血管活性物质，导致血管内皮细胞损害及功能减退，造成血压升高。(五)其他：容量负荷增加、肥胖、遗传因素、地域差异等其他因素也在高血压伴OSAS患者中起作用。

2 高血压伴OSAS的中医学病因病机

高血压的常见症状为眩晕、头痛、心悸、后颈部疼痛或颈部搏动等，且主要症状为头痛和眩晕，因此，依据其临床表现，多隶属“眩晕”“头痛”等中医疾病范畴。OSAS大致属于祖国医学的“鼾症”范畴，其临床症状睡眠时打鼾、时有暂停、白天乏力、嗜睡等，相当于中医学对“鼾眠”、“鼻鼾”等的描述。眩晕为本虚标实、虚实夹杂，病位以肝、肾关系最为密切，主要病理变化为肝、肾气血阴阳失调，导致肝风、肝阳、肝火及肝肾阴虚。肥人多痰湿，痰湿体质对高血压与OSAS的发生、发展有着重要的意义。OSAS的发生主要由饮食不当、先天享赋异常、吸烟、外感风温、病后体虚等因素所致，导致“痰湿”、“血瘀”、“虚”四个主要病理环节，病位主要在肺，涉及五脏，属虚实兼夹，虚主要为气虚或阳虚，实为痰湿、疲血，本病虚实可相互转化。朱颖对[9]120例OSAS患者的中医体质进行统计分析，结果显示痰湿体质、血瘀体质占比例最高，气郁体质与气虚体质次之。高血压合并OSAS的中医辨证，总属虚实夹杂，痰湿、血瘀、虚是两者共同病理因素，其在气血阴阳失调基础上，出现气虚、阳虚，导致痰湿、血瘀等痹阻不畅，主要病机为气血阴阳失和，痰瘀互结。高血压伴OSAS的中医辨证分型，目前难以统一。但痰瘀互结是两者共同的证候演变规律。多项流行病学调查发现，痰瘀互结证发病率位居前列[10]，故痰与瘀始终是贯穿高血压及OSAS发生发展的致病因素。韩学杰等[10]研究发现痰瘀的发生发展与西医学的血脂、血黏度、动脉硬化、组织因子、内皮素、一氧化氮、血浆肾素水平等因素有关。

3 治疗简况

生活方式的改变是治疗的基础。保持良好的生活方式对高血压合并OSAS患者十分有利，如坚持运动锻炼、减轻体质量、戒烟、限制睡前饮酒、慎用镇静药、养成侧卧睡眠习惯等。

西医对于已确诊高血压合并OSAS患者的治疗方法主要包括：降压药物、持续正压通气(CPAP)、口腔矫治器、外科手术等。药物治疗中应避免使用具有镇静效果的降压药，以免加重OSAS，推荐首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物。相关研究[11]发现ACEI类药物可明显改善患者血压，且降低呼吸暂停低通气指数(AHI)。对于已确诊患者来说，单纯应用常规降压药物治疗往往不能明显改善血压，且AHI指数越高，降压药物的治疗效果越差，常常需要有效的CAPA治疗。CPAP治疗是一种高度有效的OSAS治疗方法，被视为中、重度OSAS病人的一线和金标准治疗[12,13]。徐彦飞等[14]对OSAS合并难治性高血压患者进行CPAP 治疗后，发现患者的AHI、LSaO2水平显著改善，呼吸功能明显好转。然而，仍有相关研究表明，CPAP治疗对合并这两种疾病患者并无明显的降压效果，且大多数患者依从性差。KOO等[15]研究发现，OSAS的发生与体重指数(BMI)呈明显正相关，肥胖又是这两种疾病的独立危险因素，因此，强化减肥有望降低高血压伴OSAS患者的AHI，改善血脂谱，从而改善症状，降低血压。手术指征明显患者可行手术治疗。如鼻息肉、鼻中隔偏曲、肥大扁桃体等，这些去除OSAS病因的治疗方法有利于改善或消除合并OSAS的高血压状态。但目前外科手术治疗的相关标准选择存在着争议。在药物联合CPAP治疗效果不理想时，可尝试性选择神经去除术、颈动脉体烧蚀术等治疗方法。国外Linz等[16]研究发现肾动脉去交感神经疗法(RAN)可显著改善高血压伴OSAS患者的血压。但目前RAN疗法仍处于临床试验阶段，有待进一步研究中。

中医强调整体观念，辨证论治，认为OSAS即鼾症的证候包括痰湿阻滞、气滞痰瘀、气虚血瘀等证型。多项研究显示[17-19]，采用化痰除湿、醒神开窍等治疗对OSAS患者的呼吸暂停低通气指数、最低血氧饱和度及症状均有明显的改善作用。痰湿和瘀血已成为目前两者发病的重要病机。应注重活血化瘀治疗，痰瘀同治。中医学在其发展之初就提出治未病理念，《黄帝内经·灵枢》言“上工治未病，不治已病”。因此在针对鼾症患者治疗时，强调治未病，注重体质调理，在选方用药时，常加入桔梗、半夏、厚朴、苍术、茯苓、白术、黄芪、党参、附子等药物，用以调整患者体质，使其恢复平衡，以降低患者夜间憋醒次数，改善睡眠质量。针刺推拿、耳穴疗法、穴位埋线、穴位敷贴等传统中医理疗通过刺激穴位、调理气血等机制，也能改善患者症状及其相关指标。陈沁等学者[20]采用磁珠耳压疗法治疗OSAS患者，予以补益肺脾，化痰祛瘀，发现该疗法能改善轻中度OSAS患者的症状，提示中医在治疗方面有显著特色与优势。

4 结语与展望

高血压与OSAS均为慢性疾病，二者关系密切且相互影响。然而，长期的血压控制欠佳，增加了心脑血管事件的发生率。西医在高血压合并OSAS患者的治疗干预手段方面有限，且大多数患者依从性差。而中医在辨证论治整体治疗，未病防治方面有其独到长处，建议在今后慢性病诊治中，采用中西医合并治疗，相互取长补短，提高临床疗效。随着对该疾病认识的加强，其发生发展机制及治疗方法也将更加完善，但仍需大量医务工作者投身于科研事业，为治疗高血压合并OSAS提供更多的理论依据及方法。