刘惠娟，唐腾腾，穆耶赛尔·麦麦提明，白梦坡，梁晓慧

(新疆医科大学第一附属医院高血压科，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

高血压是心血管疾病的高危因素，属于生活中的慢性病，长期的高血压可引起全身血管结构及功能的改变，再次进展为对靶器官的损害，目前降压目的不单纯是降低血压本身，也是要尽可能降低心血管病发生及死亡风险。目前大量研究证实24尿收集方法是评估盐摄入量的金标准方法[1]，24小时尿电解质测定将在心血管病进展中有重要影响。

1 钠、钾、尿钠、尿钾与血压

1.1 钠与钾与血压

世界卫生组织发布的新指南中建议成人每日食盐量＜5g，建议钾的摄入量每日≥3.5g[2]。我国指南指出成人每日食盐摄入量建议小于6g[3]。董洋洪等人[4]分析总结了钠盐引起高血压的机制包括中枢机制、血管机制、肾脏排钠障碍、内分泌影响机制等。高盐摄入不仅与血压变化相关，与心脑血管事件同样密不可分。Sun N[5]等人通过研究表明高盐摄入与心血管事件的发生率、死亡率、及心室肥厚、肾脏损害等靶器官密切相关。Jorge Polonia[6]等人对高血压患者进行随访后发现高盐摄入是高血压患者心血管事件的独立预测因子，尤其是中风，这可能独立于血压。Mente A[7]等人通过对113118个体分析荟萃得出结论，与摄入中等量的钠比较来说，高钠摄入与心血管事件及死亡风险增加有关，但在血压正常人群中则无此发现。而低钠摄入无论在正常人群还是高血压患者中都与心血管事件和死亡风险增加相关。表明当摄入钠处于两个极端值(＞5g，＜3g)，均会使心血管终点事件增加[8]。Marketou ME[9]等人通过研究得出盐摄入过高通过对微循环有影响，它能增加外周阻力使血压增高，加重高血压的表现。Nihal Ozkayar[10]等人通过纳入136例原发性高血压患者进行研究，分析得出在同一血压水平下，高盐摄入可能与血压变异性(BPV)增加有关。这些研究表明钠的摄入对血压存在影响，并且钠的不适当摄入能加重血压以外的其他心血管影响，这可能是独立血压的，钠对于血压及心血管的影响应该被引起重视。长期低钾膳食在高血压发病中也有着重要影响。Zhou MS[11]等人通过研究表明钾能改善内皮细胞功能，从而增加内皮细胞一氧化氮的产生，而不是平滑肌的功能，激活的钾离子通道能在内皮细胞膜电位和血管平滑肌中产生重要作用，并能调节血管的张力。王鸿[12]等人通过对100例原发性高血压患者及30例健康者研究表明血压变化与血清钾浓度呈负相关，高钾及血清钾水平的增高能使血压降低，Filippin.T[13]等人通过研究表明在钠敏感性高血压患者中，增加钾的摄入，能均使SBP及DBP下降。Cunha MR[14]等人通过研究表明增加血钾的摄入不仅能够有降压的益处，同时能减少血栓形成及发生心血管病的风险。Lina Huang[15]等人通过纳入6705人(其中2610人来自北部，4095人来自中国南方)发现南部与北部地区钾摄入量与收缩压、舒张压之间存在的显著负相关。通过先前研究表明发现钾对高血压人群血压控制存在有利影响，能改善血管功能及舒张血管，降低血压，与血压水平呈负相关，并且能预防相关并发症，对心血管病预防及发展尤为重要，未来需在研究中进一步证实，以促进尤其是高血压人群对钾摄入的重视。

1.2 尿钠与尿钾与血压

Ment A[7]等人研究通过晨尿估算24小时尿电解质排泄从而探讨与血压的相关性得出估算的尿钠排泄与收缩压、舒张压呈正相关，估算的钾排泄量与收缩压和舒张压呈负相关。张博媛等人[16]相继得出通过检测尿钾能反映血压波动及摄入情况，能评估血管功能及靶器官损害。Satoshi Murao[17]等人通过研究表明，通过用晨尿评估24小时钠钾摄入情况，尿钠排泄量每增加10mmol/L，男性收缩压升高0.16mmHg，女性收缩压升高0.37mmHg；尿钾排泄量每增加10mmol/L，男性收缩压降低0.54mmHg，女性收缩压降压1.48mmHg。并发现尿钠与尿钾排泄对收缩压的影响存在性别差异，在女性中更为显著。赖善福[18]等人通过前瞻性研究对200例正常及200例高血压前期患者通过测定其24小时尿钾排泄量及血压的关系，随访3年后，得出尿钾排泄量与高血压前期患者血压存在负相关，即患者血压越高，尿钾排泄量越低，尿钾排泄量的减少也是人体内低血钾的反应指标。这些研究证实了尿钠的排泄与血压存在正相关，尿钾排泄与血压存在负相关，而24小时尿排泄作为重要指标，不仅能评估尿钠与尿钾排泄症状，还能评估每日钠、钾摄入量，对高血压患者和预防高血压将有重要影响，24小时钠钾及比值测定有望在未来作为高血压患者评估钠钾摄入的新型评估手段。

2 24小时尿钠钾比与血压

2.1 24小时尿钠钾比与外周血压

上文论述了钠、钾、尿钠、尿钾与血压的关系及影响，现论述24尿钠钾比对外周血压影响，流行病学及随机对照研究证明，与饮食中钠或钾的作用相比较，钠钾比值(24小时尿钠与尿钾比值)与血压的相关性更大[19,20]。韩伟中等人[21]对224例高血压患者进行24小时尿钠钾测定，分析得出尿钠和尿钠钾比值与除诊室血压以外的收缩压和舒张压呈正相关，钠钾比值与不同时段血压呈正相关，高尿钠组血压明显高于低尿钠组，尿钠钾比值与24h脉压、白昼脉压、夜间脉压呈正相关。Ment A[7]等人通过对157543名成年人分析得出估算的尿钠钾比值与收缩压及舒张压呈线性关系，而在中国这种相关性更显著。Binia A[20]等研究发现，与尿钠和尿钾相比，尿钠钾比值的增加是检测SBP和DBP增加的较好预测因子，尿钠钾比值每增加1单位，SBP增加 4.15mmHg，DBP增加1.42mmHg。Satoshi Murao[17]等人也相继通过研究表明，尿钠钾排泄对血压影响存在性别差异，也分析得出尿钠钾比值每增加1个单位，男性收缩压升高0.85mmHg，舒张压升高0.48mmHg；女性收缩压升高1.92mmHg，舒张压升高0.64mmHg；Liuxia Yan等人[22]通过研究超重及肥胖人群尿钾比与血压关系，纳入1948名研究对象，发现在肥胖及超重人群中24小时钠钾比值与收缩压及舒张压呈显著正相关，且高钠排泄量量及高钠钾比与血压升高及高血压患病率相关，高钾排泄则与呈负相关，关于尿钠钾比每升高1个单位，SBP及DBP也相应升高，但关于具体升高数值未来仍需进一步研究以达成共识。国外研究表明，高尿钠钾比与较高的收缩压和舒张压呈正相关，而高钾排泄量与血压和高血压风险呈负相关[23-25]，目前研究结果表明24小时尿钠钾是可靠的指标，与外周血压水平及性别呈显著相关，这与钠、钾对血压水平影响机制可能相同，关于性别差异导致的血压水平变化可能与男女饮食差异及病理生理机制相关，未来需进一步探讨。通过上文表明24小时尿钠钾比与外周血压水平密切相关。

2.2 24小时尿钠钾比与中心动脉压

中心动脉压是指主动脉根部的压力，这种压力是以左心室射血及中心动脉脉搏波为基础，由血管充盈和外周阻力共同组成。中心动脉压相关指标包括收缩压、舒张压、脉压、增强压及增强指数。大量研究表明中心动脉压与血压及血管功能较外周血压水平密切，将是未来临床研究热点。Park等[26]通过研究入选了515例高血压患者，通过分析显示，24小时尿钠与尿钠钾比值与中心动脉脉压、中心动脉增强压和增强指数呈正相关，并和中心动脉压扩增呈负相关。这项研究首次证明了高血压患者尿钠排泄量和尿钠钾比值与主动脉收缩压和脉压扩增显著相关。尿钠钾比值与主动脉收缩压呈正相关，说明钠钾摄入对中枢压力有较强的影响。Cunha MR[14]等人通过对72例患者测定其24小时尿钠钾比值进行横断面研究分析得出，24小时尿钠钾比值与中心动脉压有相关性，在尿钠钾比值较高的人群中，中心动脉压力较高。同一组的PP放大率较低。Moo-Yong Rhee[27]等人对524名患者的24小时尿量、24小时动态血压和中心血压进行分析，研究高血压患者24小时尿钠钾比值与主动脉收缩压的关系，得出在高血压个体中24小时尿钠钾比值与主动脉收缩压呈独立正相关。Sungha Park，MD[28]等人纳入515名高血压患者分析24小时尿钠钾排泄量(用点尿法评估)与中心血流参数之间的相关性，分析得出估计的24小时尿钠排泄量和钠钾比值与中心脉压升高、主动脉压升高、增强指数独立相关，与脉压增大呈负相关，这些都表明了24小时尿钠钾比与中心动脉压相关指标有很好的相关性，这可能与钠摄入增多使动脉硬度增加，脉搏波传播速度增快，反射波在收缩期重叠，致使中心动脉收缩压升高及钠摄入增多使细胞内钠含量增多，而细胞外钠的增多致使内源性洋地黄因子释放，与细胞内钠呈协同作用，促使外周血管阻力增加，并使反射波增加，中心血压增加。钠摄入增加激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管产生收缩或致损产生炎症从而使中心血流动力学改变相关[29]关于钠钾对中心动脉压病理生理机制复杂，需要未来进一步研究。

3 24小时尿钠钾及比值与血管结构与功能相关指标

3.1 24小时尿钠钾及比值与颈动脉内膜中层厚度(Carotid Intima Media Thickness IMT)

目前关于24小时尿钠钾比与IMT关系研究较少，Soneye MA等人通过研究表明颈动脉内膜中层厚度是动脉粥样硬化的准确标志物[30]，是评价动脉粥样硬化的早期指标。同时也能根据IMT的变化来评估心血管疾病的风险，因其检测方便，且易被接受，目前在临床上应用越来越多。Dai，X[31]等人通过对1067名男性和2223名女性患者进行研究来探讨中国男性和女性的尿钠和钾排泄与颈动脉粥样硬化的相关联系，结果表明，尿钠/钾水平与颈动脉斑块和IMT增加之间以及饮食中Na摄入量与分叉IMT增加之间存在相似的正相关性。钠的高摄入量，钠/钾比高和钾的摄入量低与中老年人动脉粥样硬化的存在相关。Njoroge JN[32]等人通过对258名受试者进行分析得出，颈动脉IMT的水平随着尿钠水平的提高而升高，呈正相关趋势。相关研究表明了钠引起IMT增厚机制可能为钠能激活促进炎症的单核细胞及CD14++及CD16+单核细胞快速扩增及血小板活化从而对血管及内皮功能产生影响。血浆钠浓度可使血管内皮细胞释放NO减少，会使内皮细胞硬度增加及减弱细胞变形能力。钠的增加可增加血管紧张素II、血管加压素和各种生长因子的营养反应来加速血管生长，从而增加IMT厚度[33]，关于钾与IMT关系研究较少，未来仍需大样本研究证实。

3.2 24小时尿钠钾及比值与脉搏波传播速度

赵唯唯等研究表明臂踝脉搏波传导速度(Brachial and ankle pulse wave velocity baPWV)能很好地评估动脉硬化程度，能早期发现血管弹性功能减退情况[34]，Koivistoinon T等人通过研究表明PWV在青年高血压患者中能预测血压进展[35]。测量PWV的方法目前有颈动脉-股动脉PWV(cf-PWV)和 肱 动脉-踝动脉PWV(ba-PWV)。(baPWV)是一种独特的测量全身动脉硬度的方法，通过肱动脉和胫骨动脉波进行分析测量，此方法简便，重复性好。十多年来，这一措施在东亚国家得到广泛应用。对高血压、糖尿病或终末期肾病的一般人群和其他高危人群进行的队列研究进行荟萃分析表明，1m/s的(baPWV)增加与12%的心血管事件风险增加相关[36]。韩伟中[21]等人通过对224例高血压患者进行探索高血压人群中尿钠、尿钾和尿钠钾比值水平与血压和动脉僵硬度的关系，分析得出，尿钠和钠钾比值是baPWV的独立影响因素，尿钠和钠钾比值不仅与血压水平密切相关，而且与baPWV密切相关，这种关系是独立于血压作用之外的，并且分析得出尿钠与尿钠钾比值与baPWV呈正相关，尿钾与baPWV相关性分析无统计学意义。Cunha MR[14]等人研究分析指出高血压患者24小时尿钠钾比值增高与动脉僵硬度改变有关，观察到尿钠钾比值与cf-PWV之间存在独立且显著的相关性。穆以璠[37]等人通过对159例原发性高血压患者24小时尿标本，分析得出24小时尿钠水平是ba-PWV影响因素，且baPWV 均与24h尿钠呈正相关。关于钠引起baPWV增快机制可能钠摄入增加使血管内皮结构和功能改变及动脉硬度增加相关[29]。24小时尿钠水平与ba-PWV密切相关，关于钾与baPWV之间研究较少，未来仍需进一步探讨二者之间相关性及病理生理机制。

3.3 24小时尿钠钾及比值与血管内皮功能

血管内皮细胞具有非常重要的生理功能。包括血管收缩及舒张血管 ，防止脂质沉积形成斑块，防止血栓形成，能合成重要生物活性物质，对血管有重要保护作用等。Cunha MR[15]等人通过探讨高血压患者24小时尿钠钾比与血管结构与功能的关系，分析得出高尿钠/钾与闭塞性反应性充血评价的内皮功能障碍之间存在相关性。这些发现都表明高钠低钾摄入可导致内皮功能障碍。Michelle Rabello Cunha MSc[38]等人等通过研究发现，24小时尿钠钾(Na/K)比值与外周和中心血压(BP)、动脉硬化和内皮功能障碍密切相关。何燕[39]等人通过探讨研究云南省佤族原发性高血压人群估测摄盐量与早期肾损害的关系，对260例高血压患者及286例非高血压患者进行研究，分析指出尿钠/尿钾与尿白蛋白/肌酐比值具有相关性，而尿蛋白/肌酐比值是反映血管内皮细胞受损的重要标志，这些均表明了高钠钾比能使血管内皮细胞受损，从而产生不同部位的血管损害及相关的靶器官损害，故可以认为钠对心血管损害可能第一步损害了血管内皮功能，钾在上文中提及对血管内皮功能有改善作用。未来仍需要大量研究探讨钠、钾对人体病理生理机制的影响。

4 总结与展望

本文分析了钠、钾及尿钠、尿钾水平对外周血压及中心血压影响及24小时尿钠钾及比与IMT、baPWV、血管内皮功能影响，反映血管结构及功能指标还有很多，但从上述分析中能得出24小时尿钠钾及比值与上述指标密切相关，虽然目前研究较少，未来可以考虑用24小时尿电解质测定来评估患者血压水平及血管结构和功能，同时通过对24小时尿电解质测定对高血压患者饮食干预及预防高血压发生及其他心血管病发生意义重大，未来仍需要大样本研究证实24小时尿钠钾及比值与血压及血管结构和功能关系。