吴文韬，李森

(上海中医药大学附属普陀医院微创外科，上海)

0 引言

胰腺癌近年来的发病率逐年升高，且病死率一直居高不下，五年生存率低，中位生存期短。且因胰腺癌往往发病隐匿，早期临床症状常不明显，发现时已是中晚期居多，常合并远处器官的转移，已无法完整切除病灶，此时姑息性手术治疗效果较差。即便是早期胰腺癌，因胰腺的位置、结构特殊，能够行根治性手术的病人只占15%-20%左右，术后5年生存率只有5%，中位生存期约16月左右[1][2]。据此，胰腺癌被称为“癌中之王”。虽然如此，但手术目前仍是胰腺癌的首选治疗方案，是治愈胰腺癌的唯一办法。除此之外，随着祖国医学的不断发展，中医药对胰腺癌的治疗效果同样值得期待。

1 中医认识

中医对胰腺癌没有确切的对应诊断，根据其症状可归于“腹胀”“黄疸”“积聚”“癥积”“伏梁”等证范畴。《医门法律》记载：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕瓮，是名单腹胀。”《证治要诀·五疸证治》篇曰：“黄，脾土色也，脾脏受伤，故病见于外，通身面目悉黄。”指出黄疸的病因主要是脾脏受损。《素问·腹中论》曰：“病有少腹盛者，上下左右皆有根，此为何病……裹脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死……此下则因阴，必脓血，上则迫胃脘出鬲，使胃脘内痈……”是早期对伏梁病的解释。

2 病因病机

胰腺癌因症状表现不一，或疾病所属阶段不同，疾病的辩证论治往往有所区别。查阅既往的相关文献，发现胰腺癌以实证居多，病位多在脾胃，病理因素有湿邪，瘀血等。王树堂[3]总结认为胰腺癌的病因有四种分别是外感湿热毒邪、情志失调、饮食失调、后天失养，其中湿热毒邪为外因，情志失调、饮食不节、后天失养为内因。病机以肝胆气机受阻和脾胃失调最为公认[4]。孙铜林[5]总结刘华教授经验认为胰腺癌肝郁脾虚贯穿疾病始终，无论是早期还是晚期胰腺癌均可健脾疏肝。杨金祖[6]总结邱佳信临床经验后认为，脾虚是胰腺癌的发病基础，其余证型的出现均是在脾虚的基础上进一步衍化而来，脾脏乃后天之本，脾虚常导致水谷运化失常，气血生化无源，不能濡养四肢百骸。蒋益兰教授[7]同样认为脾虚是肿瘤发生发展的根源，针对胰腺癌，她提出“虚、毒、瘀”是其主要病机，并据此在四君子汤基础上自拟健脾消癌方治疗胰腺癌，临床疗效确切。孙桂芝教授[8]同样认为胰腺癌本质上属于“脾胃病”范畴，是脾胃损伤、癌毒侵犯所致的恶性病变，以脾胃亏虚为本，癌毒侵犯为标，并进一步提出通散结合理论，将散结止痛与“通腑”泄酶二法合用治疗胰腺癌。对此刘鲁明教授[9]却认为“湿热蕴结”是胰腺癌贯穿始终的病机要点，并自拟清胰化积方，方中君药为半枝莲，取其清热解毒、化湿消肿之功，臣药为白花蛇舌草、蛇六谷，用以化痰散结，绞股兰为佐扶助正气，白豆蔻为使化湿和胃、行气宽中，全方治以清热解毒、化湿散结之效，疗效显著。

3 中医治疗

3.1 辩证选方

胰腺癌的临床证型目前尚无统一的标准，张娟[10]总结认为胰腺癌常见证型主要分为气滞血瘀证、湿热蕴结/湿热毒蕴证、脾虚湿热证、阴虚证，且认为证型与肿瘤的TNM分期密切相关，Ⅰ期多气滞证，Ⅱ期多湿阻证，Ⅲ期多湿热证，Ⅳ期多各种虚证。马少军[11]认为胰腺癌以胰头癌为主，早期多为实证；中晚期多虚证或虚实夹杂证，中医证候以气滞证、湿阻证、湿热证最多见，胰体尾癌以气滞血瘀证常见。梁芳[12]对47例胰腺癌患者证型进行拆分统计发现证型主要有以下6种，按照出现频率高低排序依次为血瘀证、气滞证、气(阳)虚证、痰湿证、阴(血)虚证、热毒证，全部证型比例的70.48%为实证证型，虚症证型约占29.52%。姚大鹏[13]分析统计了171例胰腺癌患者的临床数据后发现胰腺癌患者中医证型随着肿瘤分期的逐步复杂，由I期的以气虚、血虚、血瘀单个证型为主，到IV期气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、气逆等11个证型合并出现。不同证型中医治疗的效果也大相径庭，气虚、血瘀证预后较好，气滞、气逆、湿热证预后不佳。胰腺癌中气滞血瘀证指气机郁滞日久而致血行瘀阻，临床主证可见脘腹部胀痛或刺痛拒按，痛处不移，腹中痞块，针对此证，临床常选择膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤等，用以理气活血之法，黄琪[14]对30例气滞血淤型胰腺癌患者采用膈下逐瘀汤联合伽马刀治疗发现相比单纯伽马刀治疗的对照组患者，中药联合治疗能够稳定肿瘤，提高生存质量，减少放疗的不良反应。范忠泽[15]结合临床实际经验同样提出胰腺癌以气滞血瘀证多见，治疗以血府逐瘀汤为主。湿热蕴结证主要表现为腹部灼痛、疼痛拒按、身目俱黄、黄色鲜明、身热口渴等。目前临床常用茵陈蒿汤加减、黄连解毒汤或龙胆泻肝汤治疗。王琨[16]通过研究清热化湿类中药联合HIFU治疗晚期胰腺癌疗效发现HIFU联合清热化湿中药，针对体质较差的患者更有优势，有助于改善患者的症状，延长生存时间。

3.2 中药注射液

针对胰腺癌的治疗除手术外，主要以化疗为主，而化疗造成的骨髓抑制、手足综合征、神经毒性等不良反应往往会导致患者无法耐受，不得不暂停化疗。目前临床常通过联合使用中医中药来减轻毒副反应，何仁强[17]研究艾迪注射液联合多西紫杉醇治疗晚期胰腺癌发现中药组白细胞、血红蛋白、血小板减少率明显低于化疗组，可以起到增效减毒，提高生存率的作用，艾迪注射液是由斑蝥、黄芪、人参、刺五加提取而出，具有抗肿瘤提高机体免疫力的作用。陆宁[18]将参芪扶正注射液联合GS(吉西他滨+替吉奥)方案治疗胰腺癌虽然没能提高患者的生存时间，但是减轻了化疗的毒副反应，改善了患者短气，神疲乏力等气虚症状。牛顺海[19]发现华蟾素注射液能够缓解癌痛，改善生活质量。康艾注射液是以人参、黄芪、苦参素为主要原料经特殊工艺加工形成的中药复方抗癌注射液，既往研究发现其能够阻断肿瘤细胞的DNA合成过程。张鹤[20]通过研究28例胰腺癌患者癌因性疲乏的影响因素发现，康艾注射液能够明显减轻癌症患者的疲劳症状，改善体力状况，减轻化疗的毒副反应。姜洪心[21]研究鸦胆子油乳注射液认为其脂肪滴与胰腺癌纤维成分内脂质存在特异性的亲和力，联合化疗后更易使化疗药物进入癌组织，增强疗效。中药注射液种类较多，且作用机制存在明显差异，疗效参差不齐。邓心燕[22]对中药注射液联合化疗治疗胰腺癌的文章进行Meta分析后发现7种中药注射液中鸦胆子乳油注射液治疗有效率、临床受益率、缓解骨髓抑制有效程度最好，在改善体力方面，复方苦参注射液效果最好。但因其纳入的文献在盲法使用，失访退出人数与原因方面存在的缺陷，研究质量较低。

4 穴位与中医外治

除了常规的汤药以及中药注射液外，针对胰腺癌，穴位治疗同样效果显著，张维新[23]对45例胰腺癌患者进行针灸镇痛，抗抑郁治疗后发现：针灸能够使患者NRS疼痛评分显著下降。王晨瑶[24]对1例IV期胰头癌恶液质患者行经皮穴位电刺激配合西医镇痛治疗后发现两者联合应用能够减少西药止痛剂的使用量，延长镇痛的效应时间。左明焕[25]曾对31例消化道肿瘤术后胃瘫病人行中医外治法治疗(中药外敷、中药灌肠、灸法治疗)，其中15例患者在1周内胃瘫症状完全消失，总体有效率达到 96. 77%。

5 讨论

胰腺癌因其结构位置的特殊性，导致无论是手术还是放化疗都存在局限性。中医中药是我国的传统医学，在医学史上地位举足轻重，在对胰腺癌的治疗上同样成果颇丰，目前中医针对胰腺癌的辩证分型仍未能达成共识，对病因病机的理解也各不相同，遣方用药均是根据自身临床经验实践而来，虽取得了一定的疗效，但结果参差不齐。针对胰腺癌中医治疗的大样本回顾分析仍相对缺乏，以致不能客观全面的评价中医中药对其的治疗效果。随着西医手术、放化疗、生物治疗、物理治疗、内分泌治疗的不断发展，急需建立并完善中西医结合的胰腺癌综合诊疗方案，怎样延长生存期、提高患者的生存质量是今后胰腺癌研究的主要方向之一。