张俊虎

(安阳市人民医院神经外科，河南 安阳 455000)

慢性硬膜下血肿发病前多伴有头部外伤史，属于常见的颅脑损伤继发性损害。该病多见于老年群体，主要是因为老年人脑组织逐渐出现生理性萎缩，在颅内有较大的移动空间，静脉窦、桥静脉及蛛网膜粒易受损而导致出血[1]。血液多积聚于蛛网膜与硬脑膜之间，早期通常仅有轻微症状，头颅外伤3周后，出现头晕、恶心、呕吐等明显症状，甚至发生精神意识障碍，诱发颅内压升高[2]。慢性硬膜下血肿一般难以自愈，多采用外科手术将血肿清除，以解除压迫。钻孔引流术相比于传统开颅血肿清除术更易于操作，且具有创伤轻、并发症少，预后效果好等优势[3]。目前，钻孔引流术主要分为单孔与双孔钻颅两种，但临床对两种手术应用优劣仍有不同意见。为此，本研究比较单孔与双孔钻颅引流术的应用效果，以探寻更为安全高效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月至2018年9月安阳市人民医院收治的慢性硬膜下血肿患者76例，按随机数字表法分为2组，每组各38例。观察组男21例，女17例，年龄62～83岁，平均(71.54±6.28)岁；血肿量32～68 mL，平均(51.06±4.83)mL；临床表现为记忆力减退12例、意识模糊11例、肢体活动障碍9例、小便失禁6例。对照组男22例，女16例，年龄63～84岁，平均(70.09±6.14)岁；血肿量33～69 mL，平均(50.18±4.75)mL；临床表现为记忆力减退10例、意识模糊12例、肢体活动障碍8例、小便失禁8例。2组性别、年龄、血肿量及临床表现等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准：经颅脑CT或MRI检查确诊为慢性硬脑膜下血肿[4]，CT检查可见颅骨内板下半月形低密度、等密度及混杂密度占位阴影；头颅MRI检查可见内板下半月形占位T1加权低或等信号，T2加权高信号。2)排除标准：患有颅内血管畸形、血液病或恶性肿瘤；合并严重心肝肾等器官功能障碍；治疗依从性较差；临床资料残缺。

1.3 治疗方法

观察组行单孔钻颅引流术治疗。采用局部麻醉或全身麻醉，麻醉满意后患者取平卧位，头部向对侧偏向，取血肿最厚处，经顶结节前方1 cm、下方约1 cm处做切口，钻颅孔，后采用咬骨钳将骨孔直径扩大至约2.5 cm，放置引流管，进行骨蜡止血；再分层后，十字切开硬脑膜，将边缘悬吊，确保完整的血肿外膜。将血肿包膜电凝灼开，覆盖棉片，减慢灰褐色液体或暗黑色血性液体流出速度，以防造成中线摆动过快，而引起急性脑膨出。后将质软的多孔引流装置或导尿管伸至血肿腔2/3处，缓慢释放液体，用与体温相近的生理盐水从各个方向反复缓慢冲洗血肿腔，至小凝血块、局部絮状物冲出，冲洗液变清亮后，将引流管置入血肿腔3～5 cm。切口关闭后，向高处调整引流管，调整头位，确保顶部切口处在最高位置，最后经引流管注水排气。

对照组行双孔钻颅引流术治疗。与观察组麻醉及体位相同，第一孔与单孔钻颅引流术相同，待血肿腔内溢出液体后，暂时采用棉片将血肿腔破口完全封堵，随后选择血肿侧额部发际内做第二孔，无需将骨孔扩大。采用同样方法将硬膜与血肿包膜切开，将引流管置入额部，形成两管对冲反复冲洗状态，且注意不断改变角度。待冲洗液清亮后，顶部引流管与单孔方向相同，额部最高点放置额部引流管，依次将顶部切口、额部切口关闭，最后抬高额部引流管，经顶部引流管注水排气，使气体经额部引流管流出。

术后处理：2组患者术后均采用生理盐水加快脑膨胀，通常2～3 d可接受CT复查，血肿基本清除即可将引流管拔除，若仍存在CT信号较高的血肿残留，则将3～5万U尿激酶导入血肿腔进行冲洗。

1.4 观察指标

1)比较2组手术指标，包括手术时间、hs-CRP水平及中国卒中量表(CSS)评分。CSS评分包括意识水平、水平凝视、肢体活动等8个项目，共45分，评分越高则神经功能损害越严重。

2)术后3个月，对比2组术后并发症及复发情况，并发症包括急性颅内血肿、颅内积气、癫痫等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

观察组手术时间短于、hs-CRP水平低于对照组(P<0.01)；2组CSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术指标比较

2.2 并发症与复发

观察组急性颅内血肿、癫痫发生率及复发率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组颅内积气发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

慢性硬膜下血肿多发生于老年群体，主要出血原因是桥静脉受损，血液在硬脑膜下腔积聚，进而形成慢性硬膜下血肿，导致颅内压升高，引起脑组织受压[5]。究其原因在于，老年人脑组织萎缩、动脉粥样硬化造成血管硬化受损、服用抗凝药物影响凝血功能[6]。由于多数患者早期受伤较轻，起病缓慢，加之早期无明显症状，易为患者及家属忽视，导致就诊时颅内已有大量血肿，极有可能因牵拉到周围新血管，而造成血管破裂，加重出血。因此，临床应高度警惕该病的诊断，及时采用合理治疗方式，以改善预后[7]。

目前，手术仍是公认为治疗慢性硬膜下血肿的最佳方案，能够快速清除血肿，达到降低颅内高压、解除脑疝的效果。既往临床采用开颅血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿，尽管可获得较为理想的临床疗效，但存在手术时间长、操作繁琐、创伤大、并发症多等诸多不足，因而往往不作为临床首选[8-9]。颅骨钻孔术具有易于操作、创伤轻、住院时间短等优势，术中以生理盐水多次冲洗能够尽量冲洗干净局部纤溶物，术后持续引流亦可预防血肿复发。hs-CRP是临床常见的炎性指标，其水平变化即可反映手术创伤大小[10]。本研究结果显示，2组CSS评分相近，表明单孔与双孔两种手术均可有效治疗慢性硬膜下血肿；但观察组手术时间短于对照组，hs-CRP水平低于对照组，表明单孔钻颅引流术在缩短手术时间的同时，能够有效减轻手术创伤。2组急性颅内血肿、癫痫等发生率及复发率相近，但观察组颅内积气发生率低于对照组，主要是因为单孔钻颅引流术可减少手术时间，血肿引流较慢，且脑组织也是缓慢移位；而双孔钻颅引流术对血肿排出速度控制效果欠佳，易出现颅内压波动，进而导致颅内积气。但单孔钻颅引流术仍有不足，如血肿部位周围血液黏稠度较高时清除效果不够理想，引流管易压迫病灶周围脑组织，不利于脑组织功能恢复。

综上所述，单孔钻颅引流术可获得与双孔钻颅引流术相近的临床疗效，同时有助于缩短手术时间，减轻手术创伤，降低机体炎症反应，有利于改善患者预后。