张逸群 张春莲 薛 璐

湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)(442000)

子宫肌瘤为女性常见良性肿瘤，近年未婚未育者子宫肌瘤发病率升高[1]。临床要求保留子宫及生育能力患者增多，传统外科切除术难以满足患者要求[2]。高强度聚焦超声(HIFU)为一种新型无创治疗技术，利用聚焦超声波保持靶细胞温度超过56℃，引起蛋白质变性，使肿瘤组织消融，具有较高的安全性[3]。但不同血供肿瘤病灶对HIFU效应不同，故治疗前预测消融疗效非常重要。磁共振(MRI)T2WI信号在评估组织血供有较高应用价值，在预测HIFU消融疗效中具有积极作用[4]。然而，MRI检查昂贵，也不适用于伴幽闭恐惧症等患者，应用受到一定限制[5]。超声造影适应证较广，能通过观察组织微循环灌注水平评估病灶血供，对预测HIFU消融疗效有重要作用[6]。基于此，本研究回顾性分析行HIFU治疗的子宫肌瘤患者临床资料，探讨评估超声造影对子宫肌瘤患者术前血流灌注情况效果，及对HIFU消融疗效的预测价值，为临床提高HIFU疗效提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年6月—2019年5月本院行HIFU治疗的子宫肌瘤患者122例临床资料。纳入标准：术前完善MRI等影像学检查且确诊为子宫肌瘤；单发子宫肌瘤者；临床资料齐全。排除标准：妊娠期妇女或有生育要求；合并子宫内膜病变或恶性肿瘤；伴生殖系统急性炎症；盆腔粘连；全身性结缔组织疾病；精神疾病史；视听障碍。122例子宫肌瘤患者年龄(38.6±7.3)岁(25～49岁)，肌瘤直径3.2～11.2(6.1±1.9)cm；肌瘤部位为前壁60例(49.2%)，后壁38例(31.2%)，侧壁24例(19.7%)；肌瘤类型为黏膜下29例(23.8%)，肌壁间67例(54.9%)，浆膜下26例(21.3%)。本研究经过本院伦理委员会审批。

1.2 检测及治疗方法

①术前MRI：采用1.5T MR扫描仪(德国西门子公司)行平扫及增强扫描，对比剂使用钆喷酸葡胺注射液(上海旭东海普药业有限公司，15ml/7.04g)，经肘静脉注射15～20ml，2.5ml/s，立即行盆腔矢状位及横断位扫描；并根据T2WI信号分为高信号组(信号高于或等于肌层)、等信号组(信号高于骨骼肌、低于肌层)、低信号组(信号与骨骼肌相近)。②术前超声造影：HIFU设备为JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶HIFU技术有限公司)，治疗头频率0.8MHz，焦距150cm，监控超声为彩色超声扫描仪(意大利百胜)，造影剂为声诺维(Bracco Suisse SA公司)；治疗前，取59mg声诺维与5ml生理盐水充分混合，2ml混合液静脉注射，并迅速推注5ml生理盐水，冲洗静脉通路；取肌瘤矢状切面，观察超声造影全过程，至造影微泡消失；保存动态影像，并传输至SonoLiver CAP软件(美国TomTec公司)，输出分析结果，包括达峰时间(TTP)、达峰强度(PI)、平均渡越时间(MTT)等。③HIFU治疗：在超声实时引导下，消融范围在肌瘤假包膜内，且以点到面到体方式完成治疗；焦点需据肌瘤边缘1～1.5cm，每层面控制前后由监视超声采集图像，以治疗区域回声明显增强为治疗有效。治疗过程中与患者保持语言交流，以调整扫描方案及剂量投放强度、位置使患者耐受。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同T2WI信号与超声造影参数

122例患者根据T2WI信号分为高信号组(35例)、等信号组(27例)、低信号组(60例)。高信号组TTP低于等信号组、低信号组，PI、MTT高于等信号组、低信号组(均P<0.05)，而等信号组与低信号组TTP、PI、MTT比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 不同T2WI信号者治疗相关指标比较

治疗时间、治疗功率、热剂量等高信号组高于等信号组和低信号组，消融率低于等信号组和低信号组(P<0.05)，但等信号组与低信号组无差异(P>0.05)。见表2。

表1 各组TTP、PI、MTT比较

表2 各组治疗指标比较

2.3 不同消融效果者超声造影参数比较

122例患者中，消融率≥70% 88例(72.1%)，纳入消融满意组；消融率<70% 34例(27.9%)，纳入部分消融组。消融满意组TTP高于部分消融组，PI、MTT低于部分消融组(均P<0.05)。见表3。

表3 消融效果与TTP、PI、MTT比较

2.4 术前超声造影参数与消融率相关性分析

经Pearson相关分析， HIFU治疗消融率与TTP呈显著正相关(r=0.352)，与PI、MTT呈显著负相关(r=-0.311，-0.394)，均P<0.001。

3 讨论

HIFU利用微泡超声造影剂的空化效应、热效应、机械效应，增强局部能量沉积，并生成自由基及过氧化氢等物质损伤细胞结构，增强消融效果[7]。然而，患者肌瘤大小、皮下脂肪层厚度等均能影响HIFU消融疗效，但肌瘤内血供情况为影响HIFU消融疗效的最重要因素[8]。HIFU消融时，血液循环能带走部分能量，故血供丰富的肌瘤损伤HIFU能量更多，靶区局部温度降低、沉积能量减少，导致疗效显著降低[9]。为保证HIFU疗效，常需增加治疗时间及功率，累及能量增加也导致病灶周围组织创伤增多，并发症发生风险升高[10]。因此，治疗前观察肌瘤内血供，预测HIFU消融疗效有其必要性。本研究分析超声造影对子宫肌瘤患者术前血流灌注观察效果，评估与HIFU消融疗效关系。

本研究结果显示，高信号组消融率明显低于等信号组和低信号组，说明肌瘤T2WI呈低、等、高信号，胶原含量逐渐降低、平滑肌细胞逐渐增多；而组织胶原含量多，声衰减声速值越大，组织吸收声能量转换为热量能力越强，消融效果也越高[11]。高信号组治疗时间、治疗功率、热剂量均最高，提示肌瘤成分不同、供血不同不仅能影响消融效果，也能造成治疗指标存在差异，血供丰富肌瘤消融更困难，治疗过程中需加大治疗强度及治疗时间。另外，有研究认为T2WI信号与组织内血供情况相关，T2WI信号越高，提示肿瘤内血供越丰富[12]。本研究也证实，不同T2WI信号组TTP、PI、MTT比较存在差异，高信号组TTP低于等信号组和低信号组，PI、MTT高于等信号组和低信号组。以往研究认为：TTP与肌瘤增强速度相关[13]；PI与血流丰富程度呈正相关[14]；MTT则为造影剂廓清速度[15]。本研究结果也提示，T2WI高信号肌瘤血管越丰富，血流灌注速度越快、灌注程度越丰富。

据文献报道，血管分布较多的病灶散热快，若消融能量不能破坏肌瘤内全部血管，残留的血管血流灌注明显、散热多，使病灶内温度迅速下降，热效应持续时间短，导致疗效显著降低[16]。本研究中，消融满意组TTP高于部分消融组，PI、MTT则低于部分消融组。证实肌瘤内血供丰富，血液灌注快，可损耗更多HIFU能量，影响HIFU消融效果。且HIFU治疗消融率与TTP呈正相关，与PI、MTT呈负相关。说明超声造影对子宫肌瘤血流灌注情况评估效果较好，可利用TTP、PI、MTT等指标，辅助预测HIFU消融率，为临床治疗提供指导意见[17]。不仅如此，外国学者还指出，血管分布较多的病灶HIFU消融率低，血管易残留，增加肌瘤复发风险[18]。故超声造影参数指导HIFU治疗可能对控制子宫肌瘤复发也有积极作用。但本研究随访时间有限，还需后续长期随访，以验证超声造影参数指导HIFU治疗对子宫肌瘤复发情况的影响。

综上所述，超声造影参数在评估子宫肌瘤组织灌注情况方面有重要作用，能有效预测HIFU消融效果，对提高治疗子宫肌瘤有一定临床指导意义。