魏晏平 温影红

广东省佛山市第一人民医院(528000)

胎盘植入是产科较常见的凶险性疾病，可导致产后大出血、子宫穿孔、产后感染等一系列并发症[1-2]。早期诊断胎盘植入对临床早期治疗，决策制定和预后评估均有重要意义。彩色多普勒超声是产检胎盘植入常规检查方法，但受胎盘植入位置、深度等影响漏误诊率较高[3-4]。母体血浆游离胎盘mRNA可反映胎盘形成情况，有望成为胎盘植入诊断的生物学标志物[5]。目前少有彩色多普勒超声联合母体血浆游离胎盘mRNA在胎盘植入的诊断价值研究。鉴于此，本研究通过收集131例胎盘植入患者病倒，分别行彩色多普勒超声和母体血浆游离胎盘mRNA检测，探讨其在胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①单胎妊娠；②既往剖宫产史、人工流产、高龄妊娠、前置胎盘、多孕史等。排除标准：①合并子痫前期、胎儿染色体异常、妊娠期糖尿病等妊娠期合并症或并发症；②胎儿生长受限；③应用宫缩抑制剂；④阴道流血者。选择2017年8月—2019年6月本院收治的131例疑似胎盘植入孕妇，根据分娩后病理诊断结果分为胎盘植入组和对照组，本研究获得本院伦理会批准。

1.2 彩色多普勒超声

使用GE Voluson E8型超声诊断仪，探头频率为2.5～5Hz，常规扫查观察孕妇宫内胎儿发育、胎盘附着位置、大小、厚度、实质内回声、胎盘边缘与子宫颈内口关系，明确前置胎盘和分类。启动多普勒成像，观察胎盘后间隙、胎盘实质、胎盘周围血流情况，观察到以下任何两项以上可诊断胎盘植入[6]：①胎盘与子宫肌层分界不清，存血流异常；②胎盘腔隙血流；③子宫肌层变薄，胎盘与子宫肌层之间缺乏蜕膜；④胎盘后低回声待，缺乏子宫肌层，偶可见胎盘组织向膀胱膨出。诊断结果由两名超声医生共同诊断，取一致性意见。

1.3 母体血浆游离胎盘mRNA

采集外周血抗凝，离心取血浆-20℃待检。取200μl样本，加入600μl游离RNA提取剂混匀，室温放置5min，加入氯仿，4℃离心取上层无水相于无RNase离心管，加入等体积异丙醇充分混匀，室温放置20min，4℃离心后弃上清，取管壁、管底沉淀无，加入75%乙醇洗涤沉淀，4℃离心弃上清，室温放置晾干后加入30～100μl无RNase水，溶解RNA，-70℃冰箱保存。根据反转录试剂盒说明进行cDNA转录，实时定量PCR检测人类胎盘催乳素(HPL)、人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG)、组织因子途径抑制物2(TFPI2)表达。反应条件：95℃预变性30s，95℃变性5s，60℃退火15s，72℃延伸45s，40个循环。以2-△△Ct测定HPL、β-hCG、TFPI2表达，以18sRNA为定量内参。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

胎盘植入组45例，年龄(30.2±5.6)岁(26～37岁)，孕周(36.2±2.5)周(34～39周)。对照组86例，年龄(30.4±5.7)岁(25～38岁)，孕周(36.5±2.7)周(35～40周)。两组年龄、孕周比较无差异(P>0.05)。

2.2 彩色多普勒超声检查

以病理结果为最终标准，彩色多普勒超声检出胎盘植入32例，非胎盘植入75例，诊断胎盘植入的灵敏度71.1%，特异度87.2%；漏诊13例，漏诊率9.9%；11例非胎盘植入患者误诊为胎盘植入，误诊率8.4%、见表1。

表1 胎盘植入彩色超声诊断与病理结果比较(例)

2.3 血浆各mRNA检测结果分析

胎盘植入组母体血浆 HPL mRNA、β-hCG mRNA、TFPI2mRNA表达均高于对照组(P<0.05)，见表2。采用ROC分析HPL mRNA、β-hCG mRNA、TFPI2mRNA诊断胎盘植入的AUC分别为0.634、0.582、0.639，最佳截断值分别为1.26、1.10、1.19，见图1(见封二)和表3。

表2 两组血浆各指标mRNA表达水平比较

表3 血浆各mRNA指标诊断产前胎盘植入效能

2.4 彩色超声联合mRNA诊断胎盘植入价值

以HPL mRNA、β-hCG mRNA、TFPI2mRNA最佳截断值为阳性判断标准，联合检测以一项阳性为胎盘植入可能。结果显示，超声+3项mRNA诊断胎盘植入的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于超声联合mRNA一项或两项检测诊断胎盘植入的价值。

表4 各联合mRNA检测诊断胎盘植入的效能(%)

3 讨论

剖宫产、人工流产可破坏子宫内膜，再次妊娠时胎盘若附着于瘢痕处，可导致子宫蜕膜发育不良，破坏绒毛组织与蜕膜保持组织间反应平衡，导致胎盘植入[7-8]。胎盘植入产期诊断困难，多数产妇在分娩后胎盘不能自行剥离导致产后大出血，危机产妇生命。因此早期诊断胎盘植入有利于高危孕妇妊娠期管理，降低围产期产妇死亡率。

彩色多普勒超声能较清楚观察胎盘后血流状况，显示由于胎盘植入导致的血流增加所形成湍流，对明确胎盘植入和类型有一定诊断价值[9]。胎盘植入患者超声影像特征为胎盘增厚，内部不规则液体回声，子宫肌层和胎盘间缺乏脱模层，胎盘基底或胎盘腔隙血流信号丰富[10-11]。本研究超声诊断胎盘植入与病理结果具有较高的符合率，但超声诊断受胎盘植入深度、位置、检查孕周、操作者经验等多种因素影响，存在较高漏诊和误诊率。本研究有13例胎盘植入患者漏诊，其中6例为粘连性胎盘植入，植入深度较浅，多普勒超声未观察到异常血流信号，缺乏诊断依据；11例非胎盘植入患者误诊为胎盘植入，其中2例为绒毛膜癌。

母体血浆游离胎盘mRNA可反映异常胎盘形成情况。胎盘植入孕妇血浆胎盘游离mRNA 浓度高于无胎盘植入孕妇[12]。母体血浆hCGmRNA、HPLmRNA与血浆β-hCG浓度有关，反映胎盘滋养细胞凋亡趋势。Kawashima[13]观察了健康孕妇、前置胎盘、胎盘植入者母体血浆中游离HPLmRNA浓度依次升高，HPLmRNA对于胎盘植入诊断的特异度61.5%，敏感度100%。Zhou[14]同样观察胎盘植入患者母体血浆游离β-hCGmRNA、HPLmRNA浓度较健康孕妇增高。因此对孕妇血浆中胎盘游离mRNA测定，可进一步明确彩色多普勒超声尚不能确诊的可疑胎盘植入。胎盘游离mRNA具有非性别依赖性及检测优势[15]。本研究胎盘植入组母体血浆游离胎盘HPL mRNA、β-hCG mRNA、TFPI2mRNA表达均高于对照组，ROC分析诊断胎盘植入的AUC分别为0.634、0.582、0.639，β-hCG mRNA诊断效能欠佳，说明单独依靠母体血浆游离胎盘mRNA诊断胎盘植入存在一定缺陷。联合彩色多普勒超声可提高胎盘植入诊断准确性，本研究超声联合上述3项mRNA诊断胎盘植入的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于单独诊断，说明影像学检查联合母体血浆游离胎盘mRNA检测可优势互补，降低了胎盘植入漏诊和误诊。

综上，胎盘植入具有典型的超声表现，其母体血浆游离胎盘HPL mRNA、β-hCG mRNA、TFPI2mRNA表达增高，彩色多普勒超声联合母体血浆游离胎盘mRNA检测可提高产前胎盘植入的诊断价值。