杨慧勇

(濮阳市妇幼保健院 麻醉科，河南 濮阳 457000)

产科多采用剖宫产挽救产妇及新生儿生命。在剖宫产术中给予患者全身麻醉，但术后24 h内产妇多伴有不同程度疼痛，影响患者术后恢复[1]。临床麻醉方式及药物的选择在临床应用过程中具有重要意义。布托啡诺是临床常用的阿片受体激动剂，可激动κ受体，镇痛效果较强，能有效缓解产科疼痛[2]。腹横筋膜阻滞属于新型区域麻醉技术，能通过局麻药物阻滞腹横肌与腹内斜肌间腹壁传入神经纤维，阻断腹壁前侧痛觉神经传入，镇痛效果佳[3]。本研究探讨腹横筋膜阻滞联合布托啡诺在产科术中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2019年8月濮阳市妇幼保健院产科收治的138例孕妇。患者均接受剖宫产术。按照麻醉方式将研究对象分为布托啡诺组、腹横筋膜阻滞组和联合组，各46例。布托啡诺组：年龄23～37岁，平均(28.46±2.39)岁；孕周38～42周，平均(39.26±0.57)周；体质量指数(body mass index，BMI)为21.6～24.9 kg·m-2，平均(22.85±0.59) kg·m-2。腹横筋膜阻滞组：年龄23～38岁，平均(28.34±2.41)岁；孕周38～42周，平均(39.37±0.60)周；BMI为21.9～25.6 kg·m-2，平均(22.95±0.50) kg·m-2。联合组：年龄24～38岁，平均(28.78±2.26)岁；孕周38～42周，平均(39.32±0.59)周；BMI为21.8～25.3 kg·m-2，平均(22.97±0.54)kg·m-2。3组年龄、孕周、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①为足月单胎产妇；②经B超检查确认胎儿发育状况正常。(2)排除标准：①心、肝、肾、肺等重要器官功能障碍；②精神疾病、意识障碍或认知缺陷；③严重妊娠高血压、糖尿病等合并症；④全身免疫系统疾病；⑤对本研究药物过敏。

1.3 麻醉方法

1.3.1共同处理措施 术前给予产妇静脉输注乳酸林格液，采用面罩吸氧6 L，严密监视血氧饱和度、脉搏、血压等基础生命体征。选取前臂浅静脉开放静脉通路，采用面罩吸氧，混合1.5 mg·kg-1丙泊酚、1 mg·kg-1罗库溴铵与0.4 μg·kg-1舒芬太尼静脉注射进行麻醉诱导。将6 mg·kg-1·h-1丙泊酚加入0.012 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼中静脉麻醉至术毕。

1.3.2布托啡诺组 使用布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020455)，将12 mg布托啡诺溶于100 mL生理盐水中，术后静脉泵入，2 mL·h-1，自控2 mL，锁定时间设置为15 min。

1.3.3腹横筋膜阻滞组 采用腹横筋膜阻滞。使患者取仰卧位，充分暴露肋缘至髂嵴间腹部区域，设置超声探头频率为10～13 Hz。自腋前线入路，于产妇腋前线水平方向横向放置超声探头，识别腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌，于超声引导下穿刺进针，保证针头进入腹横肌与腹内斜肌间进行回抽，并注入4 mL生理盐水，扩散后于腹横肌筋膜层注入2.5 g·L-1的罗哌卡因20 mL，于对侧进行相同操作。

1.3.4联合组 采用腹横筋膜阻滞联合布托啡诺。术闭前30 min静脉注射1 mg布托啡诺，术后联合应用布托啡诺组和腹横筋膜阻滞组的方法。对视觉模拟评分量表(visual analog scale，VAS)评分进行评估。若VAS评分>5分，应肌内注射10 mg吗啡进行补救镇痛。

1.4 观察指标

1.4.1恢复情况 恢复情况包括苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间。

1.4.2疼痛程度 采用VAS评估术后3、6、12、24 h患者的疼痛程度，总分0～10分，分数越高，疼痛程度越强。

1.4.3镇静状态 采用Ramsay镇静评分(Ramsay sedation score，RSS)评估术后3、6、12、24 h患者的镇静状态，总分0～6分，分数越高，镇静状态越强。

1.4.4不良反应 不良反应包括寒战、躁动、恶心呕吐。

2 结果

2.1 恢复情况联合组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间短于布托啡诺组和腹横筋膜阻滞组，腹横筋膜阻滞组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间短于布托啡诺组(P<0.05)。见表1。

表1 两组恢复情况比较

2.2 VAS、RSS评分术后3、6、12、24 h，联合组VAS、RSS评分均低于布托啡诺组和腹横筋膜阻滞组，腹横筋膜阻滞组VAS评分低于布托啡诺组(P<0.05)；术后3、6、12、24 h，腹横筋膜阻滞组RSS评分与布托啡诺组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点VAS、RSS评分比较分)

2.3 不良反应布托啡诺组发生5例寒战，4例躁动，4例恶心呕吐，不良反应发生率为28.26%(13/46)；腹横筋膜阻滞组发生4例寒战，4例躁动，3例恶心呕吐，不良反应发生率为23.91%(11/46)；联合组发生1例寒战，2例躁动，1例恶心呕吐，不良反应发生率为8.70%(4/46)。联合组不良反应发生率低于布托啡诺组(χ2=5.845，P=0.016)。联合组不良反应发生率与腹横筋膜阻滞组比较，差异无统计学意义(χ2=3.903，P=0.048)。

3 讨论

妇科术后疼痛剧烈，会增加心血管系统的负担，抑制产妇免疫功能，引起胃肠功能紊乱等[4]。术后采取有效的镇痛方法对降低术后疼痛程度及改善全麻苏醒后镇静状态具有重要意义。

布托啡诺是临床常用的阿片受体激动剂，具有良好的镇痛作用，应用于产科手术效果良好，但单用时镇痛、镇静效果欠佳，易引发嗜睡、恶心、呕吐等诸多不良反应。腹横筋膜阻滞的镇痛效果较好，与麻醉药物联合应用可改善麻醉效果[5]。本研究结果显示，联合组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均短于布托啡诺组和腹横筋膜阻滞组，腹横筋膜阻滞组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间短于布托啡诺组。分析其原因为，腹部肌肉皮肤、壁腹膜的感觉神经是由T7～L1神经前支支配，并经腹壁外侧穿过腹横肌与腹内斜肌间筋膜至腹壁前侧，支配腹前外侧壁肌层至皮肤相应区域[6]。腹横筋膜阻滞是通过将局麻药物注入腹横肌、腹内斜肌间神经筋膜层，从而阻滞前腹壁神经，发挥良好的麻醉作用。腹横筋膜阻滞起效迅速，有助于患者术后恢复，缩短自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间[7]。本研究结果还显示，术后3、6、12、24 h，联合组VAS、RSS评分均低于布托啡诺组和腹横筋膜阻滞组，腹横筋膜阻滞组VAS评分低于布托啡诺组。这提示将腹横筋膜阻滞与布托啡诺联合应用于产科全麻术，能缩短恢复时间，减轻疼痛程度，改善镇静状态，且腹横筋膜阻滞的效果优于布托啡诺。腹横筋膜阻滞利用超声技术引导对腹壁前侧感觉神经等相关神经传导发挥阻断控制的作用，具有良好的麻醉效果，提高产妇耐受程度，减轻疼痛程度[8]。腹横筋膜阻滞与布托啡诺联合应用能在镇痛的同时减少麻醉药物用量，改善产妇苏醒质量，保持镇静状态，提升镇静效果。联合组不良反应发生率低于布托啡诺组。两种麻醉方法同时应用能在控制麻醉效果的基础上降低寒战、躁动、恶心呕吐等不良反应发生率，能进一步体现镇痛方式的有效性与优越性。

综上所述，将腹横筋膜阻滞联合布托啡诺应用于剖宫产术中，能缩短恢复时间，减轻疼痛程度，改善镇静状态，减少不良反应，且腹横筋膜阻滞的应用效果优于布托啡诺。