李俊

(镇平县中医院 妇产科，河南 南阳 474250)

子宫肌瘤为常见的盆腔良性肿瘤，好发于30～50岁女性，临床治疗以手术为主[1]。既往认为，巨大子宫肌瘤为腹腔镜手术禁忌证。随着腹腔镜设备的发展和技术的日益成熟，巨大子宫肌瘤也可行腹腔镜手术。促性腺激素释放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)拮抗剂可降低雌、孕激素生成量，抑制瘤细胞生长，缩小肌瘤体积。研究显示，对大子宫肌瘤进行腹腔镜术前使用GnRH拮抗剂预处理，可为手术创造有利条件，促进患者术后恢复[2]。本研究探讨醋酸亮丙瑞林预处理联合腹腔镜子宫肌瘤剔除术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年6月至2018年4月镇平县中医院收治的104例巨大子宫肌瘤患者，根据治疗方案将患者分为对照组与观察组，各52例。对照组：年龄30～44岁，平均(37.18±3.05)岁；病程3个月～6 a，平均(2.75±1.08)a；单发17例，多发35例。观察组：年龄29～44岁，平均(37.51±3.13)岁；病程3个月～7 a，平均(2.84±1.12)a；单发16例，多发36例。两组年龄、病程、病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①子宫体积大于12孕周孕妇的子宫体积，盆腔彩超可见至少有1个肌瘤直径≥8 cm；②无严重内外科疾病。(2)排除标准：①合并其他盆腔疾病；②过敏体质；③心、肝、肾等功能不全；④妊娠或哺乳期妇女。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 给予患者腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗。全身麻醉，膀胱截石位，脐孔上方1～4 cm处穿刺，建立CO2气腹，置入腹腔镜。于子宫肌瘤包膜及基底部注入6 U垂体后叶素(稀释后)，切开肌瘤包膜，电凝表面血管，分离肌瘤包膜(钝性联合锐性)，电凝并离断基底部血管。使用可吸收缝线缝合，粉碎肌瘤，呈条状后取出。冲洗盆腹腔，止血，放置盆腔引流胶管。

1.3.2观察组 于对照组治疗基础上给予患者醋酸亮丙瑞林预处理。醋酸亮丙瑞林(上海丽珠制药有限公司，国药准字H20093852)3.75 mg，皮下注射，每4周 1次，持续3次。治疗3个月后行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，方法同对照组。

1.4 观察指标(1)观察组预处理前后子宫体积、肌瘤体积；对照组子宫体积、肌瘤体积。(2)观察组预处理前后及对照组血清性激素水平，包括黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)。(3)观察组预处理前后及对照组血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)水平。(4)手术情况。

2 结果

2.1 子宫体积、肌瘤体积观察组预处理前肌瘤体积、子宫体积分别与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。预处理后，观察组肌瘤体积和子宫体积小于预处理前(P<0.05)。预处理后，观察组肌瘤体积和子宫体积小于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 血清性激素水平观察组预处理前血清LH、E2、FSH水平分别与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；预处理后，观察组血清LH、E2、FSH水平低于预处理前(P<0.05)；预处理后，观察组血清LH、E2、FSH水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 观察组预处理前后及对照组子宫体积、 肌瘤体积比较

表2 观察组预处理前后及对照组血清性激素水平比较

2.3 血清VEGF、IGF-1水平预处理前，两组血清IGF-1、VEGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；预处理后，观察组血清IGF-1、VEGF水平低于预处理前(P<0.05)；预处理后，观察组血清LH、E2、FSH水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组预处理前后及对照组血清IGF-1、VEGF 水平比较

2.4 手术情况两组均无中转开腹者，术后复查无输尿管、肾积水。观察组手术时间、住院时间、下床活动时间短于对照组，观察组术中出血量、盆腔引流量少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术情况比较

3 讨论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小、疼痛轻、并发症少等特点，显示出开腹手术不可比拟的优势[3]。既往认为对巨大子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，易引起膀胱、输尿管、子宫血管等损伤，应以开腹手术为宜。随着腹腔镜技术、设备的发展，对巨大子宫肌瘤也可行腹腔镜剔除术。本研究中，两组均无中转开腹者，术后复查无输尿管积水或肾积水，提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术安全有效。

子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤。研究认为，雌激素水平过高与子宫肌瘤的发生密切相关[4-5]。醋酸亮丙瑞林为GnRH九肽类似物，使用后可引起急性垂体-性腺系统兴奋，且缓释制剂具有长效作用，能够抑制促性腺激素合成，减少雌、孕激素，作用类似于“药物性卵巢切除”，从而导致肌瘤萎缩、子宫体积缩小，缓解临床症状[6-7]。子宫肌瘤患者接受醋酸亮丙瑞林治疗后停药易复发，故醋酸亮丙瑞林无法完全替代手术，但可使肌瘤体积缩小，利于腹腔镜手术操作。本研究结果显示，观察组预处理后子宫体积、肌瘤体积小于预处理前和对照组，观察组血清性激素水平低于预处理前和对照组。这表明将GnRH拮抗剂应用于巨大子宫肌瘤患者，可降低血清性激素水平，缩小子宫体积、肌瘤体积。本研究中，与对照组比较，观察组手术时间、住院时间、下床活动时间较短，术中出血量、盆腔引流量较少。这提示使用醋酸亮丙瑞林预处理可为腹腔镜手术提供有利条件，减轻创伤，促进术后恢复。

现阶段，子宫肌瘤的发病机制仍不明确，但已被公认为雌激素依赖性肿瘤，且众多促肿瘤生长因子参与其发生发展[8]。VEGF是最重要的促血管生长因子。IGF-1是一种多肽生长因子，可促进细胞分裂与分化，在肿瘤形成及分化过程中发挥重要调控作用。研究证实，子宫肌瘤患者IGF-1、VEGF均呈高表达，参与子宫肌瘤的发生、发展[9]。本研究结果显示，观察组预处理后血清IGF-1、VEGF水平低于预处理前及对照组。这提示在巨大子宫肌瘤患者接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术前行GnRH拮抗剂醋酸亮丙瑞林预处理，可降低血清IGF-1、VEGF水平。推测GnRH拮抗剂通过抑制IGF-1、VEGF表达发挥抗肿瘤的作用。

于腹腔镜子宫肌瘤剔除术前对巨大子宫肌瘤患者行醋酸亮丙瑞林预处理，可降低血清性激素及IGF-1、VEGF水平，缩小子宫体积、肌瘤体积，为手术提供有利条件，减轻创伤，促进术后恢复。