曹金翔，吴洁

(南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院妇产科，南京 210036)

先兆流产(Threatened abortion)指妊娠28周前，出现少量阴道流血和(或)下腹疼痛，宫口未开、胎膜未破、妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符[1]。研究显示，约25%孕妇会经历先兆流产，其中50%可能发展为难免流产[2]。先兆流产的发生与染色体、基因、激素水平、免疫因素、母体因素、环境因素等有密切关系。孕激素的生理作用为松弛子宫平滑肌、抑制子宫收缩、改善子宫血液供应等，利于子宫为胚胎着床做好准备[3]。此外，越来越多的证据表明，孕激素可以通过免疫调节机制来改善母体的免疫耐受，在妊娠维持中发挥着重要作用[4-6]。鉴于文献报道孕激素在先兆流产患者中的治疗效果仍不一致[7-16]，涉及的孕激素制剂和用药途径也不尽相同，使得关于孕激素在先兆流产中的选择和应用尚存在争议。2018年Cochrane的系统评价结果显示，先兆流产患者中孕激素治疗组的流产风险显著降低[17]，但是美国妇产科协会(ACOG)指南则提出孕激素治疗早期先兆流产的绝对获益尚不明确，仍然缺乏决定性的证据支持。所以，本研究对孕激素在先兆流产患者中的治疗效果进行了Meta分析，旨在为临床应用提供理论依据及价值。

资料与方法

一、文献检索、文献纳入及排除标准

全面检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane Database of Clinical Trials和ClinicalTrials.gov数据库，检索时限均从建库至2020年5月；同时手工检索综述及相关的参考文献。英文检索词包括：(“progesterone” OR “pregnenedione” OR “dydrogesterone”)AND(“inevitable abortion” OR “threatened abortion” OR “threatened miscarriage”)AND(“clinical trial” OR “randomized controlled trial”)。

文献纳入标准：(1)研究类型为随机对照研究；(2)研究对象为先兆流产患者；(3)试验组患者使用孕激素，对照组患者使用安慰剂或未治疗；(4)结局指标为疗效对比，包括流产率及活产率，新生儿先天性异常和低体重。文献排除标准：(1)综述、病例报告、通讯以及药代动力学等临床试验研究；(2)重复数据发表的论文；(3)临床试验方案；(4)未汇报主要结局指标，无法提取、转换、获取数据或数据存在统计学错误的研究。

二、资料提取及质量评价

提取资料包括研究名称、所在地、时间、组别、样本量、孕激素制剂种类、用药途径、用法用量、结局指标事件数、相对危险度及可信区间，并根据Cochrane手册5.1.0推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入研究的随机序列的产生(选择性偏倚)、分配隐藏(选择性偏倚)、实施者与参与者双盲(实施偏倚)、选择性报道(发表偏倚)及其他偏倚等进行评价。两名研究者分别独立进行以上资料提取以及质量评价，两者出现分歧时通过小组讨论确定最终结果。研究原文中未提供的重要资料，尝试联系通讯作者以获得相对完整的资料。

三、统计分析

数据分析使用RevMan5.3软件进行系统评价。对于二分类变量(计数资料)选用相对危险度(relative risk，RR)作为效应量，各效应量均采用95%可信区间(95%CI)表示。采用I2检验评价各研究及亚组之间的异质性，无明显统计学异质性时(P>0.1，I2<50%)首选固定效应模型；存在统计学异质性时(P<0.1，I2≥50%)则首选随机效应模型进行统计分析。此Meta分析采用0.05作为检验水准，P<0.05认为差异有统计学意义。采用漏斗图(Funnel plot)评价研究发表偏倚，若图形左右对称说明结果存在发表偏倚的风险较低，反之则可能存在发表偏倚的风险。若Meta分析结果存在较大异质性，通过亚组分析及敏感性分析找到异质性的来源。敏感性分析通过改变分析模型及逐篇排除纳入文献来进行分析。

结 果

一、纳入文献的基本特征及质量评价

通过检索各数据库，初步筛选得到85篇，通过阅读文献题目和摘要，行全文评估后，排除重复的随机对照研究和无法提取数据的文献，最终纳入研究的文献为11篇[7-16，18]，文献筛选流程(图1)。涉及的孕激素包括黄体酮和地屈孕酮，其中黄体酮包括天然黄体酮胶囊、栓剂和凝胶。共计5 076例受试者(其中6项研究用安慰剂作为对照组，另外5项以未治疗作为对照组)纳入研究的具体资料(表1)。

图1 文献筛选流程

由两名研究者对纳入的随机对照试验进行偏移风险评价。在随机序列产生及分配隐藏方面，4个研究[11-12，14，18]为低风险，4个研究[7-8，13，16]为较高风险，3个研究[9-10，15]为高风险。较早发表的研究存在相对较高的偏倚风险，近10年内发表的研究得益于试验设计偏倚风险相对较低。

二、Meta分析结果

1.流产率：共纳入11项研究(受试者5 076名)，与对照组相比，孕激素组先兆流产患者的流产率显著降低 [RR=0.84，95%CI(0.76，0.94)，I2=18%，P=0.002]；但亚组间存在异质性，I2均大于50%，行亚组分析。

根据孕激素制剂不同进行亚组分析：使用地屈孕酮作为孕激素制剂的研究有5项(660名受试者)；使用黄体酮作为孕激素制剂的研究有6项(4 416名受试者)。与对照组相比，地屈孕酮亚组和黄体酮亚组先兆流产患者的流产率均显著下降[地屈孕酮亚组：RR=0.54，95%CI(0.39，0.75)，I2=0%，P=0.000 3；黄体酮亚组：RR=0.89，95%CI(0.79，1.00)，I2=0%，P=0.04](图2)。

表1 纳入研究的文献基本情况

图2 两种孕激素制剂亚组流产率的Meta分析森林图

根据孕激素不同给药途径进行亚组分析：口服孕激素亚组有6项研究(731名受试者)，与对照组相比，口服用药亚组先兆流产患者的流产率显著下降[RR=0.56，95%CI(0.41，0.76)，I2=0%，P=0.000 3]；经阴道用药亚组有5项研究(4 345名受试者)，与对照组相比，经阴道用药亚组先兆流产患者的流产率无统计学差异[RR=0.89，95%CI(0.80，1.00)，I2=0%，P=0.05](图3)。

图3 两种给药途径亚组流产率的Meta分析森林图

根据不同地区人群进行亚组分析：亚洲地区有6项研究(767名受试者)，欧洲地区有5项研究(4 309名受试者)。孕激素组与对照组相比，不同地区先兆流产患者的流产率均显著降低[亚洲地区：RR=0.61，95%CI(0.45，0.84)，I2=6%，P=0.002；欧洲地区：RR=0.88，95%CI(0.79，0.99)，I2=0%，P=0.030]。根据不同研究规模进行亚组分析：样本量<100的研究有5项(249名受试者)，样本量>100的研究有6项(4 827名受试者)。孕激素组与对照组相比，不同研究规模中先兆流产患者的流产率均显著降低[样本量<100：RR=0.58，95%CI(0.35，0.96)，I2=0%，P=0.040；样本量>100：RR=0.86，95%CI(0.77，0.96)，I2=48%，P=0.006](表2)。

表2 不同地区人群及研究规模亚组流产率分析结果

2.活产率：共纳入6项研究(受试者4 651名)，与对照组相比，孕激素组活产率显著提高[RR=1.04，95%CI(1.01，1.08)，I2=23%，P=0.02]；但亚组间存在异质性，I2均大于50%，行亚组分析。

根据孕激素制剂不同进行亚组分析：地屈孕酮亚组有2项研究(337名受试者)，与对照组相比，该亚组的活产率显著提高[RR=1.19，95%CI(1.05，1.34)，I2=0%，P=0.007]；黄体酮亚组有4项研究(4 314名受试者)，黄体酮亚组活产率与对照组无显著差异[RR=1.03，95%CI(1.00，1.07)，I2=0%，P=0.09](图4)。

图4 两种孕激素制剂亚组新生儿活产率的Meta分析森林图

根据孕激素用药途径不同进行亚组分析：口服孕激素亚组包括3项研究(408名受试者)，口服孕激素组较对照组显著提高活产率[RR=1.15，95%CI(1.02，1.28)，I2=3%，P=0.02]；经阴道孕激素亚组包括3项研究(4 243名受试者)，经阴道应用孕激素组与对照组在提高活产率上无统计学差异[RR=1.03，95%CI(1.00，1.07)，I2=0%，P=0.08](图5)。

图5 孕激素不同用药途径对新生儿活产率影响的Meta分析森林图

3.新生儿相关结局：先天性异常发生率包括3项研究(4 375名受试者)，研究中的先天性异常主要包括先天性心脏病、神经管畸形、未明原因的异常等，采用固定效应模型分析，孕激素组与对照组的新生儿先天性异常发生率无统计学差异[RR=1.00，95%CI(0.72，1.38)，I2=0%，P=0.99](图6)。新生儿低体重发生率包括5项研究(4 580名受试者)，采用固定效应模型分析，孕激素组与对照组的新生儿低体重发生率无统计学差异[RR=0.94，95%CI(0.79，1.11)，I2=45%，P=0.46](图7)。

图6 孕激素组与对照组新生儿先天性异常的Meta分析森林图

图7 孕激素组与对照组新生儿低体重的Meta分析森林图

三、敏感性分析

针对主要结局指标，通过变换固定效应模型与随机效应模型对比敏感性分析，大部分结果未发生实质性的改变，结果可靠。但值得注意的是，根据不同孕激素制剂行亚组分析，评估黄体酮组和对照组对流产率的影响时，固定效应模型分析结果[RR=0.89，95%CI(0.79，1.00)，P=0.04]与随机效应模型分析结果[RR及95%CI不变，而P=0.05]有异，此亚组分析结果的稳定性以及意义需结合临床慎重解读。

研究发现，孕激素治疗先兆流产在亚组间存在明显异质性，I2可高达86.9%，通过逐一去除单篇文献研究，发现异质性来源为Coomarasamy等[18]的研究。

四、发表偏倚

孕激素对先兆流产患者流产率影响的漏斗图(图8A)结果及孕激素对新生儿活产率影响(图8B)的漏斗图结果均未指出纳入文献存在明显发表偏倚。

A.流产率；B.新生儿活产率图8 漏斗图

讨 论

既往的系统评价及Meta分析显示，使用孕激素可以降低先兆流产患者的流产率，其中口服孕激素可以显著降低流产率[19-21]。但以往的文献纳入研究的样本量有限，可能影响结论的准确度，且各国指南或共识对于孕激素治疗先兆流产的推荐意见存在差异，欧洲孕激素学会在其孕激素使用指南中明确推荐口服地屈孕酮用于预防和治疗先兆流产[22]；中国专家组建议综合考虑患者情况经验性应用孕激素[23]；但ACOG指南专家组则提出孕激素治疗早期先兆流产的绝对获益尚不明确。

本研究针对临床使用孕激素治疗先兆流产所存在的争议，纳入近年来最新的研究进行分析，主要结局指标为流产率与活产率。结果显示，孕激素可显著降低先兆流产患者的流产率，这与Lee等[19]通过Meta分析发现孕激素治疗可降低先兆流产患者的流产率与Wahabi等[17]在Cochrane系统评价研究结果一致。在不同用药途径亚组分析中，Cochrane系统评价中口服孕激素可显著降低流产率，但阴道用孕激素此作用不显著[17]；Wang等[20]的分析也同样提示口服孕激素获益更显著。本研究的亚组分析结果与以上研究结论一致。不同孕激素制剂亚组分析中，三项研究[19-20，24]均显示地屈孕酮组获益显著，而黄体酮组获益和对照组相比无统计学差异。本研究也提示地屈孕酮可显著降低先兆流产患者的流产率，但黄体酮亚组与上述研究中的结果不同，本研究结果显示黄体酮亚组与对照组有统计学差异，但是否提示黄体酮组可以显著降低流产率仍需斟酌。此外，因其在进行敏感性分析时，由固定效应模型变换为随机效应模型后，RR值不变，但P值变为0.05，分析发现，黄体酮亚组中纳入的6项研究中，Turgal等[14]是其中唯一一项口服孕激素研究，其余5项均为阴道用药，固定效应模型下，尝试剔除此项研究后发现统计学差异消失，此结果与Li等[25]的Meta分析相关结果一致，可能与上文用药途径亚组分析中口服孕激素制剂获益更显著相关。

除流产率外，活产率同样也是近年来备受临床关注的结局指标。本研究在针对活产率的分析中发现孕激素组可显著提高活产率，不同孕激素制剂亚组中地屈孕酮作用较为显著，不同用药途径亚组中口服孕激素作用显著，与Li等[25]的分析结果一致。

值得探讨的是，Meta分析中纳入的研究均为口服孕激素或阴道用孕激素与对照组比较。Czajkowski等[26]的研究中口服孕激素组与阴道用药组的流产率分别为8.3%和13.8%，而Siew等[27]的研究中口服孕激素组与阴道用药组的流产率分别为15.3%和10.2%；但目前这类研究相对缺乏，样本量偏小，尚无法合并得出可靠结论。综合分析，口服地屈孕酮相对于阴道用黄体酮在先兆流产的患者中降低流产率和提高活产率方面可能存在优势的潜在原因有：其一，阴道用黄体酮会引起局部刺激，致分泌物增多，出血增加，患者依从性下降，口服相对简便易行，依从性较高[27]；其二，不同的孕激素制剂具有不同的分子结构和药理学效应，在免疫保护机制等方面可能存在差异。此前有研究提示地屈孕酮增加孕酮诱导封闭因子(Progesterone-induced blocking factor，PIBF)的作用强于黄体酮，提示在免疫保护机制方面不同的制剂间可能存在差异[28]。

在不同地区人群的亚组分析中，也发现孕激素可降低先兆流产患者的流产率，但存在一定差异，亚洲人群可降低39%，欧洲人群降低12%；与此相似，Wang等[20]的分析显示地屈孕酮的获益在亚洲人种中更为显著。这一差异未来可通过更大规模的RCT进一步验证。关于对新生儿相关结局指标的影响，孕激素治疗均未增加新生儿先天性异常及新生儿低体重的发生率，但因纳入的研究只有一部分报告了相关结局，所以结果具有一定的局限性。

本研究的优势为纳入了近年来最新的相关研究，结局指标不仅包括了流产率，还关注了活产率及新生儿相关结局；亚组分析分别从不同孕激素制剂、不同孕激素给药途径、不同种族人群和不同研究规模多个维度对结局指标进行了分析。但本研究也存在不足：在纳入的所有试验中，基线特征(如流产史)、结局的定义和治疗(孕激素的剂量和持续时间)可能存在差异，导致临床异质性；其次，纳入试验的样本量偏小；第三，虽然本研究评估了孕激素对新生儿相关结局指标的影响，但长期随访仍为必须。以上所有因素都可能影响研究结果的可靠性。

综上所述，孕激素可以降低先兆流产患者的流产率，提高新生儿活产率，且未增加新生儿相关不良结局的发生。亚组分析的结果提示，这一获益可能由口服孕激素组驱动，而阴道用孕激素未能显著降低流产率和提高新生儿活产率。此外，本研究结果显示，口服地屈孕酮的治疗可以降低先兆流产患者的流产率以及提高活产率，值得临床推荐应用。未来，还需要更大规模针对特定人群的临床试验来验证孕激素的风险与获益。