张航，曾福俊，刁杰，蒋国华，刘亚平，唐林俊

（四川现代医院 手外科，四川 成都 610041）

完全清醒的无止血带局部止血麻醉(Wideawake)手术技术由Donald Lalonde[1]提出，并逐渐广泛用于手外科手术。国内最早于2014年由汤锦波、邢树国等[2-4]开始应用并推广此技术。2018年1月-2019年4月，我们在临床中将此技术用于治疗手指Ⅱ区陈旧性屈肌腱损伤，治疗效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例20指，均为男性；年龄18～59岁，平均34.8岁。受伤指别：示指10指，中指5指，环指3指，小指2指；受伤至手术时间为15 d～10年，平均17.4个月。肌腱断端直接修复10指，取掌长肌腱移植修复6指，行指浅屈肌腱转位4指。其中1例示指A2滑车完全缺失，取掌长肌腱重建A2滑车，其余各指Ⅱ区腱鞘行部分切开术或保留残余部分，确保屈肌腱的滑动无卡压、阻挡。6指指深屈肌腱缺损，取掌长肌腱6～10 cm移植修复，其余各指屈肌腱断端采用三组津下（Tang法）方法缝合。3例3指合并指神经损伤，其中2例指固有神经周围瘢痕卡压，予以松解，1例神经断裂经远近断端部分游离后，显微镜下修复。

1.2 局麻药物准备

2%利多卡因5～10mL用生理盐水稀释为1%，1mg肾上腺素加入100 mL生理盐水配比成1∶100 000的“肾水”；将1%利多卡因与“肾水”按需要1∶1等容积配比成含1∶200 000的“肾水”及0.5%浓度利多卡因混合液。本组病例局麻药物总量20～40 mL。如若估计需要注射量较大，可将上述浓度药物继续用生理盐水稀释成1∶400 000的肾上腺素及0.25%利多卡因混合液。术前行手指肌骨彩超，准确定位屈肌腱远近断端，并标记。

1.3 麻醉注射及手术方法

以示指为例。术中根据彩超标记设计切口，在手掌设计切口最近端（掌中纹近端）1～2 cm，垂直进针注入0.5 mL局麻药物，停顿15～30 s，继续缓慢注入10 mL，注射同时与患者交流，以不感到疼痛为依据调整注药速度。针头采用15号针头。10 mL注药完毕，等待10～15 min。待麻醉效果明确时，在起先麻醉泛白区进针，继续注射麻药，一般掌指关节掌侧用量10 mL，示指近节、中节分别从掌侧中心进针腱鞘内注射2 mL即可。手指区域麻醉至此完毕，等待20～30 min后开始手术。

麻醉、止血效果起效后，无需止血带。沿设计切口切开皮肤，显露示指屈肌腱远近断端，并分离出浅、深肌腱。松解腱鞘及肌腱周围粘连组织，将指深屈肌腱断端修复一针，行主动伸屈试验。判断肌腱张力合适后，屈肌腱断端采用4/0尼龙缝合线（宁波成和）三组津下方法缝合，三组缝线的位置呈三角形（Tang法）；肌腱断端周边缝合用普理灵（5/0）缝线单纯环周连续缝合，以便断端光滑。如肌腱缺损，立即在同侧手腕处予局部麻醉，取掌长肌腱6～10 cm。将掌长肌腱通过钢丝辅助穿过手指鞘管，调整张力略大于手指休息位，肌腱远近断端采用4/0尼龙缝合线（宁波成和）用Pulvertaft编织缝合方法修复。即刻通过主动全幅手指伸屈试验，检查修复肌腱缝合处间隙及肌腱修复质量，Ⅱ区腱鞘行部分切开术或保留残余部分，确保屈肌腱的滑动无卡压、阻挡。彻底冲洗，5/0线缝合皮肤，留置引流片1～3片，包扎，术毕。腕关节屈曲45°、掌指关节屈曲30°、指间关节伸直位石膏外固定[5]。

1.4 术后处理

术后24 h拆去引流片，术后5 d开始被动伸屈手指、主动部分屈指锻炼，每日2～3次；术后2周拆去缝线，术后3周拆去外固定，逐渐增加主动屈指力度和幅度；术后6周可增加抗阻力训练。

1.5 术后疼痛评估方法

术后采用视觉模拟评分法（VAS）对术前注射痛、术中和术后的伤口疼痛评分。0分代表无痛，10分代表难以忍受的最大疼痛。

2 结果

本组术中注射第一针时所有患者疼痛VAS评分1～2分，继续推药过程无明显感觉异常，术中18例患者未诉伤口疼痛。术后观察患者麻醉消退实际时间6～10 h，平均8 h后开始感到疼痛，但不影响手指活动。术后24 h手指静止时疼痛评分0～8分，期间未发生患者有头晕、恶心、呕吐等不适症状。术后17例19指伤口Ⅰ期愈合，1例出现肌腱再次断裂，拒绝再次手术。全部患者获得4个月以上随访，按照手指Strickland标准[6]对其中18例20指患者的手指活动度进行测量和评估，优10指，良4指，中4指，差2指，优良率为70%。

3 讨论

3.1 关于肾上腺素安全的探讨

传统观念认为肾上腺素用于手指不安全，2007年Thomson CJ考据这一说法来源于50年代以前21例手指使用肾上腺素致缺血坏死病例。经仔细分析这些病例，发现肾上腺素导致手指坏死这一说法缺乏证据[7]。Fitzcharles-BoweColleen等[8]统计1900～2005年世界文献，59例手指因意外注射高浓度(1∶1 000)肾上腺素患者，无1例发生手指坏死。由于局部使用肾上腺素有良好的止血作用，2009年Donald Lalonde[1]报道将肾上腺素混合利多卡因用于手指屈肌腱修复术，取得良好效果以来，无止血带局部麻醉应用十分广泛，大量循证医学证据表明正确使用肾上腺素是安全的[9-11]。注射局麻药物后如若发生血管危象，可用酚妥拉明（1 mg用20 mL生理盐水稀释）作为解毒剂[4]，本组病例未发生血管危象，故没有应用酚妥拉明的经验。

3.2 局麻药物注射要点

局部麻醉浓度我们通常采用配比0.5%利多卡因和1∶200 000肾上腺素，根据术者使用习惯可配比不同的浓度，注意利多卡因全身一次用量不超过7 mg/kg。同时再按10∶1加入体积分数8.4%碳酸氢钠溶液，对利多卡因和肾上腺素的酸性起到中和作用，从而可以减轻注射时酸性药物对软组织的刺激而引起的疼痛[12]。我们在注射过程中，没有加入碳酸氢钠。在局麻注射时只有第一针感到微痛，后续注意推药进度及速度即可，本组患者在推药及手术中均未感到疼痛，我们认为碳酸氢钠是否加入，不是必须的。陈旧性Ⅱ区指屈肌腱损伤周围与软组织粘连严重，在麻醉注射区，往往有瘢痕增生，注意局麻时先注射瘢痕近端，然后注射瘢痕周围[12]。

3.3 本麻醉方法的优缺点

陈旧性损伤都有不同程度肌腱回缩，手指屈肌腱张力调节是肌腱修复能否成功的关键。以往此类手术采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，施行麻醉必须由麻醉师操作。屈肌腱张力调节完全依靠术者经验，完全清醒的无止血带局部止血麻醉技术不需专门的麻醉医师。手术医师根据需要可灵活安排手术时间、手术流程，提高工作效率，局麻期间甚至不需要助手。术中患指可自由活动，肌腱修复后通过手指伸屈试验，可检验修复强度、腱鞘滑动情况，便于即刻对修复的肌腱张力进行调整。另外，尽管止血带技术不断改进、发展，由于止血带导致上肢麻痹等并发症仍不能完全避免[14-15]。使用Wide-awake技术手术，术区几乎看不到明显出血，少量渗血不影响手术操作，术野清晰，不会有上臂止血带并发症相关风险。本组绝大多数病例并未使用电凝止血，肾上腺素导致的血管收缩止血效果良好，减免了电凝设备费用。术中注射局麻药物时与患者即时沟通，建立良好的互信反馈，术后患者依从性明显提高。

缺点：本组有2例按Strickland标准[6]评定为差，1例是屈肌腱术后2个月时再次断裂，考虑为锻练激进导致；1例修复屈肌腱同时重建A2滑车，术后肌腱严重粘连，功能差。考虑肌腱修复与滑车重建时机不合适。通过对比，发现术中即刻患指活动往往好于随访时功能。说明尽管术中能完成主动伸屈，让患者看到患指活动度的改善，为术后功能康复增加信心，但不能完全避免肌腱再次断裂及肌腱粘连。