郑鑫月，张皖东

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥)

0 引言

强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一种慢性自身炎症性疾病，最典型表现为炎性腰背痛，晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨折。发病年龄的峰值多在15～35 岁，我国男女患病比例3～4:1[1,2]。该病治愈难，病程长，临床误诊率高，且出现腰椎、脊椎疼痛，成为患者生活的严重负担[3]。因此，及时治疗强直性脊柱炎患者，对于改善患者预后起到了重要作用。近几年来，我国开始运用中医药治疗的方法进行强直性脊柱炎的临床研究。中医在治疗AS 方面疗效肯定，包括内服、外用、针灸、熏蒸等手段[4-5]。为了顺应时代的发展，满足我国当代对美好生活的期望，本次选取了本院接诊的强直性脊柱炎患者，采用五味温通除痹胶囊结合中药熏蒸治疗，探讨其对患者症候的改善情况及对炎症因子的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2020 年3 月就诊于安徽省中医院的满足所需病例条件的AS 患者60 例。按照随机数字分组法分为对照组30 例，观察组30 例。将两组患者年龄、性别、病程年限等方面进行参比，差异不明显 (P＞0.05)，结果见表1。

1.2 入组标准

1.2.1 西医诊断标准参照

强直性脊柱炎诊断标准[1984 年修订的纽约标准][6]。

表1 对比表

1.2.2 中医诊断标准参照

《中药新药临床指导原则》[8-9]相关内容制定如下：主症：腰髋疼痛，腰背摇转、俯仰受限，晨僵，畏寒喜暖，四末不温，得温则舒，遇寒则重；次症：外周关节冷痛，肢体困重，小便清长或夜尿增多；舌淡，苔薄白或水滑，脉弦滑。具备：①符合4 项主症加1 项次症或舌脉；②符合5 项主症；辨证为督寒证。

1.2.3 纳入标准

(1)年龄18-60 岁之间的强直性脊柱炎患者；(2)符合以上AS 的西医诊断标准；(3)符合以上AS 中医证候诊断标准；(4)全部纳入患者均知情同意。

1.2.4 排除标准

(1)不符合病例纳入标准者；(2)合并心脑血管、肝、肾等严重疾病者；(3)哺乳期妇女；(4)其他血清阴性脊柱关节病。

表2 两组治疗前后BASDAI,BASFI 和中医证候积分的比较(±s)

表2 两组治疗前后BASDAI,BASFI 和中医证候积分的比较(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05;治疗后2 组间比较，△P＜0.05。

组别 例数 BASDAI BASFI 中医证候积分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 5.41±0.85 3.06±0.93*△ 4.45±1.70 2.72±1.03*△ 41.86±9.82 15.40±5.64*△对照组 30 5.48±0.78 3.97±1.12* 4.57±1.43 3.30±1.45* 42.12±12.00 19.26±7.52*

1.3 治疗方法

(1)对照组：予柳氮磺胺吡啶(上海三维制药有限公司，产品批号20181010) 口服，1 日2 次，每次1.0g；(2) 观察组：予五味温通除痹胶囊(安徽省中医院制剂中心生产，批号：20191012，由桂枝、淫羊藿、片姜黄、黄芩、茯苓等构成)，每次3 粒，每日3 次。并结合中药熏蒸治疗，熏蒸方主要药物：羌活20g，独活20g，桂枝15g，细辛10g，川芎20g，苏木20g，姜黄20g，防风15g，海风藤30g，徐长卿30g，冰片1g 等。每天1次，每次20 分钟，每周5 次。两组治疗时间均为8 周。

1.4 总体疗效

临床疗效评定标准参考

总有效率=(完全缓解例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 观察指标

减少不足30%。③比较两组治疗前后的炎症因子：C 反应蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-34(IL-34)。④比较两组不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数± 标准差(±s) 表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示两组数据有统计学差异。

2 结果

2.1 两组BASDAI、BASFI 评分和中医证候积分的比较

治疗前，两组的BASDAI、BASFI 评分和中医证候积分相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组的上述指标均低于治疗前，观察组的各指标均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组临床疗效比较

如表3 所示，观察组总有效优于对照组(P＜0.05)。

表3 两组的临床疗效比较n(%)

2.3 两组炎症因子的比较

治疗前，两组的CRP、ESR、TNF-α 和IL-34 水平相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，CRP、ESR、IL-34 水平均低于治疗前，且观察组的各均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.4 两组不良反应情况的比较

观察组发生不良反应2 例(6.6%)，表现为消化不良、腹泻等；对照组未出现明显不良反应。两组的不良反应发生率相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一种自身免疫性炎性疾病，以中轴关节受累为主，其次对眼、心脏、肺脏等关节外器官亦可造成不同程度损害。大量研究[10,11]表明，免疫系统紊乱与AS 发病紧密相关。目前强直性脊柱炎药物治疗以非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、控制疾病抗风湿药(DMARDs)等为主，但西药长期使用不仅费用高昂，还可能造成肝肾功能的损害及其他毒副作用，且不能达到控制病情发展的目的。

传统中医依据疾病特点将该病归于痹症，也有将其归于“顽痹、竹节风、龟背”等范畴[12]。《内经》中首次将该病定为“大偻”，”大”字有两种旨意：一方面是指脊柱为身体最大的支柱，另一方面是指病情严重。”偻”字《新华字典》释”脊背弯曲”。与西医治疗方法相比，中医中药从辩证的角度出发[13]。认为先天不足或是后天肾脏亏虚，导致肾虚督空，肾阳亏虚，督脉失养，寒湿邪气，乘虚袭入，经络阻滞，不通则痛，出现脊背疼痛僵硬。本病病机主要为肾虚督塞，经络闭阻。治疗上内治多以发挥补肾强督，除湿止痛为法。

表4 两组治疗前后的炎症因子的比较(±s)

表4 两组治疗前后的炎症因子的比较(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05;治疗后2 组间比较，△P＜0.05。

组别 例数 CRP(mg/L) ESR(mm/h) TNF-α(ng/L) IL-34(ng/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 32.87±45.61 2.73±5.70*△ 47.87±28.05 17.90±9.03*△ 13.95±5.26 12.48±4.32 33.86±10.05 15.00±4.12*△对照组 30 38.06±39.81 11.15±20.70* 45.30±22.44 25.37±15.25* 13.73±7.78 11.65±4.14 33.21±9.07 18.23±6.05*

五味温通除痹胶囊为安徽省中医院刘健教授治疗痹证的经验方，其中桂枝发汗解肌、温通经脉，淫羊藿祛风除湿、补肾壮阳，二者共为君药；片姜黄破血行气、通经止痛，为方中臣药；茯苓健脾和胃、渗湿利水，为方中佐药；黄芩清热燥湿、泻火解毒，为方中使药。诸药共用可以温阳通脉、散寒止痛。临床疗效确切[14]。中药熏蒸方中主要药物羌活、独活均能祛风湿，止痛，解表共为君药；桂枝、细辛温经止痛共为臣药；川芎、苏木、姜黄活血止痛；防风、海风藤、徐长卿通络止痛共为佐药；冰片清热止痛为使药，现代药理显示冰片具有加快药物吸收、影响药物分布的作用。全方诸药共用即有祛风除湿，通络止痛之效。上述药物配合熏蒸作用，可以调和腠理、脉络、气血[15-16]，使药效迅速直达病所发挥作用。

本次研究结果显示，五味温通除痹胶囊结合中药熏蒸对督寒证强直性脊柱炎患者的活动性指标均有显著降低。但对TNF-α 水平无明显作用。临床研究表明，AS 患者的ESR 增快，CRP 升高[17]，是AS 病情活跃度的指标[18]。经过对免疫发病机制的研究，AS 的发病与某些促炎因子表达上调相关[19]。白介素( IL) 作为免疫细胞中互相作用的因子，在信息传递，免疫激活，T、B 细胞活化、增殖、分化以及炎症反应中均起了十分重要的作用[20]。IL-1 家族细胞因子包括IL-34 能在附着点发挥促炎作用，从而促进AS 骨蚀的发生，尤其在局部的骨蚀中发挥了重要作用[21]。邬秀娣等[22]研究发现 AS 患者外周血 IL-34 水平升高，且与 ESR、CRP 均呈正相关，与本次研究结论一致。我们推测可能间接通过人体繁琐的体液免疫或细胞免疫网络促炎疾病的发生，但其确切调控机制尚不清晰，有待进一步探索。

本结论中上述指标的降低表明五味温通除痹胶囊结合中药熏蒸治疗可下调患者的炎症因子，改善患者的临床症状，有利于患者病情的改善。此外，五味温通除痹胶囊结合中药熏蒸对督寒证AS 患者的安全性指标均未出现显著异常，患者亦未出现严重不良反应，表明五味温通除痹胶囊结合中药熏蒸其安全性高，可以在临床上推广。

综上所述，五味温通除痹胶囊结合中药熏蒸均优于SASP，不仅可以明显降低督寒型AS 患者中医证候积分以及BASDAI 评分、BASFI 功能评分；且可降低外周血IL-34 水平，表明五味温通除痹胶囊结合中药熏蒸可以为临床提供新的安全有效的办法，还可以提升中医药竞争力。