丁远森， 孙家悦， 陆家瑜， 曹春花， 张凌怡， 邹德荣

（上海交通大学附属第六人民医院口腔科，上海 200233）

2019-12 以来， 新型冠状病毒所致的肺炎疫情在国内外持续蔓延。 疫情初期，由于该病毒的病原学特点及流行病学特点未明确，患者感染数量迅速上升。 2020-01-12，世界卫生组织（WHO）将造成此次疫情的病毒命名为 “2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）”。随后，2020-02-12 国际病毒分类委员会（ICTV）正式将“2019-nCoV”命名为“严重急性呼吸综合征冠状病毒2 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）”。同时，世界卫生组织（WHO）宣布由这一病毒导致的疾病正式命名为“2019 冠状病毒病（COVID-19）”[1]。

当前，COVID-19 已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》所规定的乙类传染病范畴，并采取甲类传染病的预防与控制措施[2]。 然而，当前疫情防控形势仍然较为严峻。 该病毒传播途径多样，潜伏期长，且潜伏期内就具有极强的传染性[3]，许多症状不典型的病毒携带者因其他专科症状前往医院相关科室就诊时， 接诊的医护人员会成为该病毒感染的高危人群。 相比较传染病科、呼吸科和重症医学科等疫情防控一线的科室， 口腔门急诊的医务工作者在接诊过程中， 关注的重点可能集中在口腔专科症状， 由于对传染病和呼吸道疾病问诊和检查的规范流程不够了解， 可能存在防护意识不到位、防护措施不得当等潜在问题，在某种意义上更具危险性。

鉴于口腔诊疗的特殊性，全国各地卫生健康委员会和医疗机构已陆续发布公告，许多地区的口腔科门诊已经停诊，仅保留口腔急诊通道。 在此大环境下，口腔急诊的医务工作者如何保护自己、保护患者、保护患者家属，值得我们深思。

在此次疫情期间，有关口腔急诊医务工作者防控的文献鲜见报道。 依托本单位的急性创伤急救中心，我们结合长期积累的急救经验，通过查阅国内外口腔诊疗感染防控的相关文献，为广大口腔急诊医务工作者提供可供参考的防控策略， 建议掌握新型冠状病毒感染的特点， 在口腔诊疗过程中提高临床警惕性，明确疾病相关的注意事项，加强防护意识。

该病毒主要通过刺突（spike）蛋白与人血管紧张素转化酶2 （angiotensin-converting enzyme 2,ACE2）作用而侵入人体,具有极强的传染性，人群普遍易感[4-5]。 除确诊的患者外，处于潜伏期内的无症状感染者也有可能成为传染源。 目前比较明确的传播途径有经呼吸道飞沫传播和密切接触传播[6]。气溶胶传播和粪-口途径传播尚待明确。在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[7]。 基于目前的流行病学调查，该病潜伏期为1~14 d，多为3~7 d。患者的主要症状为发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等症状。 重症患者发病初期病情平稳，多在1 周后出现呼吸困难、低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、促凝血功能障碍及多器官衰竭。 原因是机体感染后，体内产生大量细胞因子，造成“细胞因子风暴”，病情迅速进展，成为重型或危重型病例，严重者甚至死亡[8]。 值得注意的是，无症状感染者并不少见。 部分病毒携带者可能无发热表现，极有可能漏过门诊预检的体温筛查而直接就诊于非疫情防控一线的专科诊室。

1 COVID-19 疫情期间口腔诊疗的特殊性

口腔诊疗通常需要多次复诊， 医患接触频繁，具有一定的特殊性。 口腔医务工作者在检查和治疗过程中，需要与患者长时间近距离接触，整个过程中患者必须摘除口罩，张口配合。 如果诊疗的对象是未经甄别的潜伏期患者，极有可能面临新型冠状病毒感染的风险。 口腔检查和治疗时如果防护不当，很容易造成潜伏期患者感染的暴发式蔓延。

新型冠状病毒有以下传播方式。 ①经呼吸道飞沫传播：口腔诊疗过程中，因患者意外呛咳、打喷嚏，或医务人员使用高速涡轮手机、 超声器械进行操作时，产生的唾液、血液或分泌物容易向四周喷溅，如果防护措施不到位， 很容易直接污染医务人员的口鼻黏膜、眼结膜及诊室环境。 ②经接触传播：直接接触患者的口、鼻黏膜很容易造成感染。口腔检查时需取用口镜、探针、镊子等尖锐器械，如果不慎被扎伤，其上附着的病原微生物可直接经破溃的皮肤或黏膜进入血液从而造成感染。③经气溶胶传播：尽管该途径尚待明确，仍存在潜在传播风险。一般的口腔诊室是集检查、诊断、治疗为一体的空间，患者喷溅的唾液、血液或分泌物如果污染诊室环境，极易形成直径较小的气溶胶悬浮于空气中，如不慎吸入，很容易造成医患之间或患者之间的交叉感染[9]。

2 COVID-19 疫情期间口腔急诊的防控管理

2.1 预检筛查的防控管理

所有患者在进入口腔急诊候诊前，均应先行预检分诊。 应设立相应岗位并配备足够人员进行体温筛查及流行病史调查，及早发现疑似病例，并给予正确引导和处置，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断。

预检分诊人员应当能够掌握并甄别常见的传染病和呼吸道疾病，配备数量充足、符合标准的防护用品和消毒用品。 应当配备的物品包括：①快速体温筛查设备，如额温枪；②表面消毒剂；③个人防护用品。 需规范佩戴医用外科口罩、工作帽、护目镜、防护面罩、手套等，在工作服外加穿隔离衣。

预检时应准确登记患者个人信息，应当询问和了解的内容包括：①近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状； ②2 周内是否与COVID-19 患者（核酸检测阳性者）有接触史；③2 周内是否有疫区或有病例报告社区的旅行史或居留史； ④2 周内是否接触过疫区或有病例报告社区的发热患者、有呼吸道症状的患者；⑤2 周内是否接触过野生动物。如预检发现疑似病例， 应立即进行单人单间隔离，经院内专家或主诊医生会诊仍考虑疑似COVID-19 的病例，应在2 h 内进行网络直报，迅速采集标本进行病毒核酸检测，在确保安全的前提下转运至定点医院。 有疫区旅居史或疑似患者接触史，但无发热或呼吸道症状的患者，经口腔医务人员会诊判断其口腔专科症状可否延期治疗。 如非口腔急症，应给予患者专科指导建议，劝返其自行隔离，待疫情解除再行口腔检查和治疗；如果是必须即刻处理的口腔急症，应严格遵循口腔急诊的收治流程，及时进行处理。

COVID-19 患者治愈后是否需要延期进行口腔治疗，目前国内尚无类似的病例报道，有待进一步的临床观察[10]。

2.2 口腔急诊患者的接诊原则

本单位作为急性创伤急救中心， 接诊患者中，合并多发性复合伤的急诊患者并不罕见。 接诊医生需根据问诊和体格检查结果迅速判断病情，必要时组织会诊维持生命体征，择期处理口腔急症。 口腔急症指短时间内迅速发生、发展，需要即刻进行处理的口腔疾病[11]，包括疼痛型急症、外伤型急症、感染型急症和出血型急症等。 值得注意的是，患者常因急性应激反应出现体温升高、 全身乏力等症状。接诊医生需将口腔急诊患者与COVID-19 患者严格甄别，仔细询问流行病学史，加强体温监测，全面进行体格检查。 必要时通过血液分析、 胸部CT 等与COVID-19 引起的发热进行鉴别诊断。 经问诊和体格检查排除COVID-19 的患者， 应按照口腔急诊收治流程及时处理。

各型口腔急症的处理要点如下。

（1）疼痛型急症：当患者有急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、急性冠周炎时多主诉牙齿疼痛，接诊医生应准确鉴别诊断，遵循口腔急诊处理原则，予以消炎、止疼治疗。 若需进行可能产生飞沫或气溶胶的操作，例如使用高速涡轮手机时，医师应当加强个人防护，同时建议患者含漱0.5%过氧化氢溶液进行口腔清洁，使用橡皮障、强吸引器等辅助设备减少飞沫传播以及气溶胶污染。 急诊处理后，根据患牙情况，择期完成后续治疗。

（2）外伤型急症：主要为牙外伤和口腔颌面部外伤。 牙外伤：①牙震荡，建议患牙制动并嘱患者定期观察复诊；②牙脱位，应根据患者年龄，患牙脱位程度、离体时间，行观察或复位固定治疗，必要时体外行根管治疗术后行牙齿再植术；③牙折断，根据患牙折断部位、程度对症处理，如患牙已无法保留，建议择期拔除。 处置时，动作应当轻柔，避免患者唾液、血液和分泌物喷溅。 口腔颌面部外伤: ①软组织擦伤，清洗创面时应动作缓慢，防止喷溅。 ②软组织挫伤，早期可冷敷和加压包扎。 如血肿较大，可在无菌条件下用粗针头抽出淤血并加压包扎。 ③软组织撕裂伤或撕脱伤，清创后及时复位缝合。 如患者合并有危及生命的复合伤， 可紧急清创后延期缝合。④牙槽突骨折， 应在局麻下将牙槽突及牙复位到正常解剖位置， 视邻近正常牙列的情况行相应的骨折固定。 ⑤颌骨骨折，为免骨折错位愈合，需及早进行骨折的精确复位。 针对不同的骨折情况，行手法复位或牵引复位。 必要时，将患者紧急收治入院，行手术切开复位。 急诊手术需通知麻醉科及手术室做好手术衔接， 手术人员备齐消毒剂和防护隔离用品，手术室按隔离病房标准彻底消毒[12]。

（3）感染型急症：①浅表组织脓肿，如牙周组织、黏膜组织出现肿胀并扪及波动感时，应在严格消毒后行脓肿切开引流； ②口腔颌面部间隙感染，如无生命危险，积极抗炎治疗、预防并发症并予以全身支持治疗，必要时行切开引流；③口底多间隙感染，如危及生命，应立即组织会诊维持生命体征，必要时紧急收治入院并通知病房做好衔接，病房按隔离病房标准进行彻底消毒。

（4）出血型急症：根据血液分析结果与系统性出血性疾病相鉴别。 常见的病因包括牙龈出血、颌面部血管瘤破裂、拔牙后出血、外伤出血等。 如出血量不大，仅有少量渗血，可在做好自身防护的基础上压迫止血。 如有外伤导致的出血，需紧急清创后严密缝合，必要时加用止血药。

（5）颞下颌关节急症：多为颞下颌关节脱位。 医务人员在做好自身防护的前提下，根据患者脱位的类型，采用手法复位并限制下颌运动。

2.3 口腔急诊医务工作者的个人防护

根据国家卫生健康委员会分级防护标准，口腔医务工作者在严格进行标准预防的基础上，需额外增加防护措施，如佩戴双层手套，增加护目镜和防护面罩，穿戴隔离衣。 正确穿脱防护用品，规范佩戴个人防护用品，包括医用外科口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等[13]。临床使用过的医用外科口罩、工作帽等个人防护用品禁止带出诊疗区域。

飞沫传播是新型冠状病毒的主要传播途径之一。 医务人员在检查或治疗时应动作轻柔，避免引起患者咽反射或意外呛咳的操作。 尽量采用慢速牙科手机或手动器械，不用或少用高速涡轮手机和超声器械，避免患者唾液、血液或分泌物形成的飞沫四处喷溅。 在常规的诊疗中，普通医用外科口罩已能满足防护需要，如需接触有疫区旅行史、居住史或疑似病例接触史的患者时，应佩戴防护等级更高的N95 口罩以抵御直径＜5 μm 的飞沫核，并佩戴护目镜[14]。

密切接触传播是该病毒的另一主要传播途径。因此口腔急诊医务人员应严格按照七步洗手法执行手卫生。 工作期间不得佩戴手镯、手链、手表、戒指等物品，未经清洁的手不得触摸口、鼻、眼等部位。 严格把握手卫生的时机：①接触患者前；②清洁、无菌操作前，包括侵入性操作前；③接触患者后；④接触患者周围环境后，包括患者周围的医疗相关器械、用具等物品表面；⑤接触患者体液后，包括患者的黏膜、破损的皮肤或伤口、血液、体液、分泌物等[15]。戴手套不能代替手卫生，脱手套后也需要进行洗手。 医务人员在接诊过程中应避免直接触摸口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣等区域。 医用帽子、医用外科口罩、隔离衣、医用防护服等均为一次性使用物品，至少4 h 更换1 次，遇潮湿或污染时随时更换。 工作服、工作装每日更换；喷溅治疗区域的防护用品每治疗1 位患者即更换[16]。 防护用品的穿脱必须严格按照流程操作。 穿：洗手、帽子、口罩、手套、隔离衣、防护面罩；脱：洗手、防护面罩、手套、洗手、隔离衣、洗手、口罩、帽子、洗手。 如果个人防护用品发生破损或被患者血液、唾液、分泌物等污染时，应及时更换或做消毒处理。

2.4 口腔急诊诊室的防控管理规范

根据国家卫生健康委员会对医院不同区域的防控建议，口腔急诊诊室应当做到以下几点[17]。

（1）统筹规划，1 人1 诊室，避免多个患者同处一室，降低交叉感染的风险。 所有诊疗需在独立的诊室内完成，与诊疗无关的物品全部移除。

（2）加强预检分诊工作，有发热症状的患者需引导其至发热门诊就诊。 有疫区患者接触史、无须紧急处理的口腔急症患者，建议劝返隔离。 只有体温正常且无流行病学史的患者方可进入候诊区域。

（3）条件允许的情况下，尽量将候诊区域与口腔诊疗区域隔离，保持良好的通风条件。

（4）严格执行陪护制度，减少人员流动。 原则上不设陪护人员，确有必要的患者严格执行“1 人1 陪”，陪护人员也应进行体温监测， 仔细询问流行病学史，并督促正确佩戴防护用品，严格执行手卫生。

（5）诊室定期通风、消毒，对患者接触的区域，如治疗椅的扶手、头托、托板、诊室的门把手等做到每人次消毒，用75%乙醇溶液或2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 接触每位患者前后均需严格执行手卫生。

（6）严格垃圾分类管理，保持诊室环境清洁。 医疗废弃物与生活垃圾应严格分类。 对疑似患者接触过的医疗废弃物应当加强管理，使用双层医疗废弃物包装袋进行盛放，并标注醒目标志，同时按照医疗废弃物处置要求进行登记并上报，转运时需特殊存放。

（7）诊室内采取紫外线消毒或其他空气消毒的方法，每日至少2 次。地面、墙壁、物体表面采用2 000 mg/L 含氯（溴）消毒液或75%乙醇溶液擦拭或喷洒，每日至少2 次。 被患者唾液、血液或其他分泌物污染的区域应用2 000 mg/L 含氯（溴）消毒液进行消毒，消毒完成后，使用的抹布、拖布等应注有醒目标志，按特殊感染的医疗废弃物规范处置。

综上所述， 在疫情尚未完全控制的特殊时期，口腔急诊的医务工作者需增强医院感染防控意识，在标准预防的基础上额外增加防护举措，并落实到临床工作中。 在接诊过程中应积极学习COVID-19的防控知识，在做好自身防护、患者疏导和诊室管理的前提下， 为患者提供高质量的口腔诊疗服务。对无须进行紧急处置的患者，兼顾传染病疫情防控情况，做好个人信息及病情登记，劝其延期预约就诊。 只有在保护好自身的前提下，才能够最大限度地保护好患者，保证口腔急诊工作的安全有序。