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病人，男，22岁。因混合痔切除术后6天，便血4天于2016年2月22日入院。行经肛门缝扎止血术，术后再次便血。既往体健，未使用过抗凝药物。肛门检查(胸膝位)：肛管可见6处手术切口，切口周围有缝扎的线结，周边组织质脆，呈暗红色，直肠下段可见凝血块。齿状线附近可见手术创面及多处出血点。指诊直肠黏膜光滑，未触及肿物，退指指套血染。检查后用油纱卷包裹引流管填塞肛门，压迫止血。血常规：红细胞计数4.83×1012/L，血红蛋白145.0 g/L(输注红细胞悬液，剂量不详)，余实验室检查及全腹CT检查未见明显异常。一般状态尚可，无贫血，给予禁食水、补液、止血等保守治疗。入院第2天，肛门持续渗血，量约300 ml。急检血常规：红细胞计数4.21×1012/L，血红蛋白125 g/L。考虑手术部位有活动性出血，行急诊手术。术中所见同入院肛门检查，拆除原有缝线，用3-0薇乔可吸收缝线行8字缝合，分别缝扎出血点，留置油纱填塞。术后给予禁食水、补液、止血对症治疗，每日自肛门有少量血性液体渗出。术后第7天再次便鲜红色血，有凝血块。急检血常规：红细胞计数2.81×1012/L，血红蛋白84.0 g/L。再次行缝扎止血。第2次术后第6天，再次便血，急检血常规：红细胞计数2.74×1012/L，血红蛋白79.0 g/L。再次经全科会诊，决定行Hartmann手术(直肠远端封闭、近端造口、直肠内纱布填塞)。术后逐渐取出填塞的纱布，直至完全取出。造口排气后进食，第3次手术后14天出院。术后6个月行造口还纳术.随访1年，排便正常。

讨论痔切除术后大出血的发生率约2%，其中15%～33%的病人需外科处理[1]。大多数痔切除术后大出血的病人通过经肛门缝扎止血可以获得满意的效果[2]，该方法治疗无效时，进行性的出血可危及生命。本例病人多次经肛门缝扎手术未能止血，通过Hartmann手术成功止血。

痔切除术后出血的原因包括以下几个方面[3]：(1)手术操作不当：如行痔结扎手术时，痔核未扎紧或残端留得过少，活动后结扎线头滑脱而出血；(2)局部感染：痔手术为有菌手术，术后抵抗力下降时，细菌繁殖加速，致局部感染坏死，质地变脆易破裂出血，不易愈合；(3)其他原因：全身原因及术后护理不当。

本例痔术后出血及多次止血无效的原因为：(1)手术方式选择错误，该患有呈环状分布的多个痔核，应该选择PPH手术[4]；(2)各切口之间仅剩少量皮桥，周边组织呈暗红色且质脆，有继发组织坏死及感染，致术后出血及缝扎止血无效。

痔术后出血的治疗方式有很多，出血量少时可以采用止血药物、局部压迫等保守治疗；保守治疗无效时可局部缝扎止血；若仍不能控制出血，应果断实施Hartmann手术。Hartmann手术最早用于治疗无法耐受腹会阴联合直肠癌切除手术的病人，后来也用于肠穿孔、肠扭转、吻合口漏等[5]。本例病人用Hartmann手术成功止血，原理如下：(1)切断了直肠上动脉对痔区的血供；(2)粪便得到完全转流，去除对创面的机械刺激，减轻局部污染；(3)直肠远端可实现确实填塞，能有效的压迫创面止血。

为避免痔切除术后大出血，关键在预防。应根据痔的严重程度规范选择手术方案，严格掌握手术适应证[6]。有多个痔核环状脱出的内痔或以内痔为主的混合痔，首选痔上黏膜环切钉合术(PPH)。手术结束前仔细检查手术创面有无出血，有出血点必须缝扎止血。术后要严密观察，加强护理，如敷料有较多的血性渗出，应检查创面有无活动性出血，并及时做出止血措施。当局部缝扎止血等方法无效时，应考虑实施Hartmann手术以达到止血目的。