杨怡 陈鑫丽 张烁

在来源于胃固有肌层的黏膜下肿瘤（SMT）中，平滑肌瘤和胃间质瘤（GIST）最为常见［1］，后者具有恶变潜能，既往治疗以外科手术为主，目前内镜微创治疗直径<3.5cm的SMT 日益受到重视，内镜下对胃固有肌层肿瘤的诊断与治疗成为可能。本文对胃固有肌层肿瘤的内镜下诊治进展作一综述。

1 胃固有肌层肿瘤的诊断

胃黏膜下肿瘤（SMT）常无临床症状，多为胃镜检查时偶然发现。胃固有肌层的诊断主要依据内镜检查，超声内镜（EUS）可准确判断病灶起源，肿瘤病理可以确定性质。

1.1 常规胃镜 常规内镜能初步观察黏膜下肿物的大小及表面黏膜的颜色，还可使用活检钳对黏膜下隆起进行推压，以此来判断肿物的活动度，但无法判断肿物的来源深度，因此，白光内镜对SMT 的诊断有局限性，更准确的诊断需进一步行超声内镜（EUS）检查。

1.2 超声内镜 EUS 能根据回声密度清晰显示胃壁的层次结构［2］。结合内镜和超声的特点，能明确病灶的组织层次起源、范围、包膜完整性、均匀性、浸润深度及其与邻近脏器的关系，对提示病变良恶性有重要意义［3］。回声在一定程度上有助于区分胃间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺和神经鞘瘤，研究发现，间质瘤常起源于第四层，GIST<3cm 常为表现为边界规则低回声，GIST>3cm 常表现不规则轮廓和均匀内部回声，平滑肌瘤常起源于黏膜肌层或固有肌层，表现为圆形、均匀低密度回声。脂肪瘤常来源黏膜下层，表现为均匀高密度回声，轮廓清晰而光滑。GIST 的回声强度一般较低，但略高于肌层。平滑肌瘤与正常肌层相当，神经鞘瘤回声性极低［3-4］。高度怀疑恶性肿瘤的EUS 表现有：直径较大，大于3cm 或4cm；分叶状；边界不规则，回声灶，但EUS 不足以准确预测恶性病变［5］。因此需要进一步的病理诊断。

1.3 病理诊断 病理检查是诊断源于胃固有肌层SMT 的金标准。因为病灶的位置比上皮更深，所以无法用传统的内镜活检方法从黏膜下取标本。目前有很多方法被用来获取黏膜下的标本，常见的有超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）和超声引导下Trucut 穿刺活检（EUS-TCB）。EUS-FNA 是一种较好的黏膜下病变组织诊断方法，被认为是术前确诊间质瘤的标准方法。Zhang 等［6］回顾性分析EUS-FNA 活检对上消化道的诊断效率17 项研究，共包含了978 次活检，总的诊断率为59.9%（43%~91%）。研究显示，EUS-FNA 的诊断率与病变大小相关，病变<20mm、20~40mm 和>40mm的诊断率分别为71%、86%和100%［7-8］。EUS-TCB 可获取组织核心标本，可提供更多重要信息。当需要了解细胞结构及免疫组化时，应当考虑EUS-TCB。虽然EUS-FNA 和EUS-TCB 获得足够组织的可能性相似，但与EUS-FNA 相比，EUS-TCB 的特异性诊断准确率更高（68.4%vs.5.3%，P<0.005）［9］。然而，有报道指出恶性胃间质瘤在穿刺活检后发生肿瘤种植［10］，RNA 针穿透胃壁到腹腔，腹膜种植可能发生，因此，在EUS-FNA 过程中，应注意确保针不穿透肿瘤。此外，因为术前肿物活检可导致组织粘连，增加手术难度，加上出血穿孔、肿瘤播散等风险，临床常不进行术前黏膜下肿物的活检［11］。

2 胃固有肌层肿瘤的治疗

在此之前，内镜下套扎术和内镜黏膜切除术（EMR）等内镜技术被用于胃肠道肿物切除，但通常不被用于位于黏膜下层或固有肌层的肿瘤。近年来，随着内镜技术的发展，ESD 不仅被成功地用于治疗浅表性胃肠道病变，而且还被用于治疗源自固有肌层的病变。随着内镜切除技术和器械迅速发展，内镜治疗的可行性和安全性已在很多研究中得到验证。

2.1 内镜黏膜下剥离术（ESD） ESD 可对表浅病灶整块切除，ESD 逐渐用于治疗源自胃固有肌层的肿瘤。Lee 等［12］报道应用ESD 成功治疗12 例胃固有肌层的肿瘤，完全切除率为75%，住院期间无大出血、穿孔或任何其他严重并发症。作者以往研究中，对18 例胃固有肌层肿瘤进行ESD 治疗，完全切除率为94.4%，2 例患者发生穿孔但在内镜下成功夹闭修补［13］。Chun 等［14］的研究也证明ESD 在胃固有肌层肿瘤治疗中是安全可靠的，其完全切除率为75%。ESD 治疗固有肌层肿瘤最主要的并发症为穿孔，发生率为0%~20%［15］，对于与固有肌层基底面有紧密连接的肿瘤，ESD 的完全切除常会失败［16-17］，在最近的一项关于应用ESD 治疗胃黏膜下肿瘤的研究中，Białek 等［16］报道，当肿瘤与固有肌层基底面无连接时，完全切除率为100%；而当肿瘤与固有肌层基底面有紧密连接时，完全切除率为68.2%。因此，对于与固有肌层基底面有紧密相连的肿瘤，ESD 的治疗有一定的局限性，术前EUS 的检查，对治疗决策的制定有重要作用。

2.2 内镜下黏膜挖除术（EME） EME 类似于标准ESD 技术，不同的是挖除深度。EME 通常会进行肿瘤的环周挖掘，其深度相当于肿瘤周围的固有肌层，用于从固有肌层剥离肿瘤［18］。与标准ESD 相比，EME 的主要优点是提高完全切除率。Zhang 等［19］研究显示，使用EME 切除源自固有肌层的胃部肿瘤，完全切除率为96.2%（204/212）。此外，Jeong 的类似研究显示［20］，完全切除率为92.3%（60/65），Liu 等［21］报道完全切除率为96.8%（30/31）。相比之下，ESD 治疗胃固有肌层肿瘤的整体切除率较低（64%~75%）。由于挖除深度的增加，EME 相关并发症如出血、穿孔等也明显增加。穿孔是EME 治疗源于固有肌层肿瘤的主要并发症，穿孔与多种因素有关，包括肿瘤的组织学诊断、位置和起源［22］，胃肠道间质瘤和神经鞘瘤穿孔率明显高于平滑肌瘤，可能是因其与周围组织紧密相连，并且肿瘤包膜不完整。此外，胃底部的肿瘤较其他部位的肿瘤更容易发生穿孔。术前有必要行EUS 初步判断肿瘤可能诊断及来源层次，预测穿孔风险。术中穿孔通常可以金属夹夹闭并取得好的疗效，极少数需要外科手术治疗。

2.3 内镜全层切除术（EFTR） EFTR 大致过程如下：先切开黏膜层显露瘤体，沿肿瘤环周分离至固有肌层甚至浆膜层，肿瘤腔内侧充分显露后，最后将瘤体完全切除，组织夹封闭创面。有多项研究报道应用EFTR 成功切除胃固有肌层肿瘤，有较高的完全切除率，且无严重术中或术后并发症发生，随访无复发病例。Ye 等［23］报道应用EFTR 切除胃固有肌层肿瘤的完全切除率为98.0%（50/51）；Schmidt 等［24］报道完全切除率为90.3%（28/31）；Guo 等［25］报道完全切除率为100%（23/23）。成功闭合胃壁穿孔是EFTR 过程中的关键一步，胃壁穿孔夹闭不全可导致严重的腹膜炎和腹腔脓肿。处理胃壁穿孔的方法和装置种类繁多，但大多数技术都需要复杂或专门的装置，同时对内镜术者来说也是一项重大的技术挑战。如何方便、安全地处理胃壁穿孔值得进一步探讨。目前，金属夹夹闭已经在许多研究中得到了成功的应用。Minami等［26］对金属夹闭合胃穿孔进行回顾性研究，在2460 例患者中，121 例（4.9%）发生穿孔，其中115 例成功夹闭。然而，在动物研究中［27］，金属夹夹闭穿孔后仍然有20%的渗漏。一些内镜专家认为，胃壁缺损的边缘可能在手术后很长一段时间内会出现水肿，因此钛夹只能夹闭胃黏膜。最近，多项研究报道，应用OTSC 吻合夹系统可以成功地夹闭大的病变（>1cm）。Kopelman［27］鼓励内镜医生用OTSC 吻合夹夹闭直径达30mm 的穿孔。Guo 等［28］使用OTSC 吻合夹封闭EFTR切除胃固有层肿瘤形成的创面，闭合成功率100%（23/23），术后无穿孔、出血等并发症。然而，在某些解剖部位，如幽门或食管近端，水肿和组织折叠的部位，管腔较窄，OTSC吻合夹有一定的限制。应用内镜下荷包缝合术（EPSS）成功封闭创面的研究报道较多［29］，金属夹联合尼龙绳荷包缝合大致步骤如下：肿瘤切除后，用金属钛夹将张开的尼龙圈套固定在创面边缘，使用金属夹将尼龙绳夹持固定在创面边缘一周，然后收紧尼龙绳将创面闭合。EPSS 法与单夹闭合法相比，能加强胃缺损的闭合，防止术后胃漏和腹膜炎的发生。同时此方法操作简单，不需要复杂或专门的设备。腹腔感染是EFTR 术另一并发症，EFTR 术过程中，胃液、非无菌内窥镜和内镜附件均有可能污染腹膜，因此在胃壁穿孔前，获得满意的病变视野后，需将胃液完全吸除。此外，优化胃肠道准备、静脉滴注抗生素和胃肠减压是必要的。

2.4 经黏膜下隧道内镜切除术（STER） STER 步骤如下，首先病变部位的口侧端切开黏膜，在黏膜下层进行剥离，建立黏膜下隧道，显露肿瘤并完整剥离，最后用金属夹完整对缝黏膜切口。有较多研究报道成功应用STER 治疗来源于胃固有肌层的肿瘤，Jain 等［30］系统回顾相关16 项研究，包括146 例位于胃食管交界处和154 例位于胃的病变，位于胃食管交界处和胃的病变的完全切除率分别为100%（78/78）和100%（115/115），整块切除率分别为96.2%（75/78）、97.9%（97/95），术后并发症发生率为0%~42.9%，主要包括气胸，皮下气肿，纵隔气肿，气腹和胸腔积液，但是这些患者通常不需要进一步的内镜或外科治疗就能康复。Song 等［31］对12 项研究进行Meta 分析，包含430 例肿瘤，完整切除率在98.1%，整块切除率为94.9%；气体相关并发症发生率为21.5%，感染相关并发症发生率8.4%，迟发性出血发生率2.2%。与ESD、EME 或EFTR 相比，STER 保留了正常胃肠道黏膜，穿孔率更低，同时也促进切口更快愈合。但隧道技术复杂，且胃壁有较好的伸展性和肥厚的黏膜，建立胃黏膜下隧道有一定难度，而在贲门近胃底、胃窦大弯及胃体小弯处建立隧道相对简单。此外，在胃黏膜下层，隧道方向较难把握，所以在建立黏膜下隧道之前，应先注射靛蓝或亚甲基蓝以定位肿瘤与黏膜切口之间的通道。对于与固有肌层或浆膜层有紧密连接的肿瘤，隧道操作过程中需注意避免伤及邻近器官。总的来说，对于起源于固有肌层的肿瘤，STER 仍然是一种安全有效的技术。

3 小结

来源于胃固有肌层的肿瘤，早期切除可明确病理性质、降低恶变概率。EUS 在术前诊断中有重要意义，一般不推荐术前活检。对于治疗技术的选择，内镜医师应根据肿瘤的大小、深度、位置、腔外或腔内生长等特征进行明智的选择，一般情况下，对于胃腔内生长的肿瘤，EME 是更好的选择，而对于腔外生长的肿瘤，EFTR 是更有效的治疗手段。在胃窦大弯、胃体小弯、胃底近贲门等适合建立黏膜下隧道的区域，STER 也是较好的选择。此外在内镜治疗过程中，需要熟练地掌握每一个内镜手术的技术细节，以实现完全切除，减少并发症。