赵三军，张军华，于洋

1 中国人民解放军陆军第八十二集团军医院，河北保定071000；2 解放军总医院京西医疗区

作为临床最为常用的麻醉方式之一，硬膜外麻醉方式常用于下腹部以下的手术。阑尾切除术是临床上常见的一种术式，硬膜外麻醉的感觉神经阻断平面可以较为完善的覆盖阑尾切除术的切皮疼痛感觉范围，然而对于阑尾切除术的阑尾探查、阑尾牵拉等手术步骤涉及的内脏牵拉痛，硬膜外麻醉的阻滞平面却较难以覆盖。内脏牵拉痛是一个硬膜外麻醉不可回避的问题，也是影响患者术中舒适度的一个关键因素，以往有很多研究致力于解决此类问题[1，2]。对此常见的解决办法有内脏神经局麻药封闭(肠系膜封闭)或者给予静脉辅助镇痛药物，前者因为操作繁琐、潜在影响外科操作、效果不完善等原因，已经较少为外科医生所采用，这就使静脉辅助药的应用在这类手术中显得尤其重要，其可显著提升患者舒适度和术中循环稳定性。静脉辅助药中最为常用的为阿片类受体激动药(舒芬太尼或者芬太尼)。纳布啡、右美托咪定是近年在国内上市的镇静镇痛药物，与传统阿片类受体激动药作用靶点和作用机制不同，在临床上的镇痛镇静以及重症医学中得到广泛应用，然而其作为静脉辅助药抑制椎管内麻醉阻滞不全内脏牵拉痛的效果如何，与传统阿片类受体激动药的效果有无区别却并不明确。本研究对比观察了硬膜外麻醉阑尾切除术中分别静脉给予舒芬太尼、纳布啡、右美托咪定的患者内脏牵拉痛，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3～12月间在中国人民解放军陆军第八十二集团军医院麻醉科实施硬膜外麻醉阑尾切除术的患者90例，年龄15～65岁，BMI<30 kg/m2,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重肝肾功能障碍、严重心肺疾病、先心病、有哮喘病史、对所用药物过敏者。本研究经医院医学伦理委员会审批同意，征得患者同意并签署知情同意书。根据患者入手术室先后顺序，依次将患者随机分配入Suf组、Dex组、Nal组，每组30例。

1.2 舒芬太尼、纳布啡、右美托咪定静脉给予方法 患者术前常规禁水2 h、禁食6 h(油性食物及肉食禁食8 h)，入室后首先建立静脉通路，常规监护平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，3 L/min吸氧。于胸12-腰1间隙穿刺置管，硬膜外给予3 mL 2%利多卡因试验后，给予全量2%利多卡因，根据身高、体质量、年龄等因素，剂量范围为8～12 mL。Suf组和Nal组患者在打开腹膜探查阑尾前5 min分别静脉给予舒芬太尼0.1 μg/kg和纳布啡0.1 mg/kg；Dex组在打开腹膜前10 min按照4 μg/(kg·h)负荷输注右美托咪定，其中200 μg右美托咪定使用生理盐水稀释至4 μg/mL，然后转入输注速度0.3 μg/(kg·h)持续输注，直到关闭腹腔。术中患者HR<50 bpm时静脉注射阿托品0.2～0.6 mg；收缩压<85 mmHg时静脉注射多巴胺1～2 mg或者甲氧明0.5～1 mg；呼吸频率<10次/分钟或者SpO2<90%时，提示患者深呼吸或辅助通气，Dex组减少或者停用右美托咪定，必要时行面罩加压辅助通气。

1.3 观察指标 ①以视觉模拟评分法(VAS)评估探查牵出阑尾时的疼痛程度，0分表示无痛，10分代表最痛。②分别记录入室平静后(T0)、进入腹膜前即刻(T1)、探查牵出阑尾时(T2)的MAP、HR和SpO2。③记录术中低血压(收缩压<90 mmHg)、低心率(HR<55 bpm)、呼吸频率<10次/分钟或者SpO2<90%等不良反应发生例数。

2 结果

2.1 三组VAS评分比较 Suf组、Dex组、Nal组VAS评分分别为(2.17±0.82)分、(2.31±0.89)分、(1.95±0.79)分，组间相比，P均>0.01。

2.2 三组T0、T1、T2时MAP、HR比较 三组T0、T1、T2时MAP、HR比较见表1。由表1可知，三组在T1、T2时MAP和HR均低于T0时(P均<0.01)，T1、T2时Dex组HR均低于Suf组和Nal组(P均<0.01)。

2.3 三组不良反应比较 Suf组术中发生低血压0例、低心率0例、呼吸频率<10次/分钟或者SpO2<90% 2例，Dex组术中发生低血压1例、低心率3例、呼吸频率<10次/分钟或者SpO2<90% 2例，Nal组术中发生低血压0例、低心率0例、呼吸频率<10次/分钟或者SpO2<90% 1例，组间相比，P均>0.01。

3 讨论

内脏牵拉痛，或称内脏牵拉反射，是胸腹腔手术中最为常见的病理生理反应，是引起患者术中不适感受或者心血管波动的主要因素之一。内脏牵拉痛主要由自主神经传导，自主神经系统在维持胃肠道的正常运转方面扮演着重要角色。自主神经系统分为交感神经系统、副交感神经系统和内脏感觉神经系统，而内脏感觉神经常和交感神经伴行，向中枢传入内脏牵拉痛感觉，内脏感觉神经具有分布节段广、定位不明确的特点，因而在硬膜外阻滞时很难将内脏牵拉痛完全阻滞[3]。这就需要针对内脏牵拉痛做出一些额外的处理，以期达到更舒适的术中感受和更加稳定的血流动力学状态，常规的处理方式有内脏感觉神经的局麻药封闭和静脉辅助使用镇痛镇静药物，前者由于操作繁琐、潜在影响外科操作和阻滞不完善等因素，并没有在手术中被广泛采用，而后者因为操作简单、效果确切，并且不影响外科操作而被广泛采用。传统使用的静脉辅助药物包括阿片类受体激动药(舒芬太尼或者芬太尼)加或不加镇静药物，能较为有效地抑制内脏牵拉痛。本研究以阑尾切除术作为研究对象，是因为该术式是临床上最为常见的术式之一，开展广泛，且内脏牵拉痛涉及小肠到升结肠区域感觉节段，可典型复制内脏牵拉痛的场景，并且阑尾切除术相对操作单一统一，对术中内脏牵拉痛的评价可以较好的摈除手术操作本身对VAS评分的影响，从而有利于客观比较几种静脉辅助药物对牵拉痛的治疗作用的区别。

表1 三组T0、T1、T2时MAP、HR比较

与非选择性α受体激动剂可乐定相比，右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，具有良好的抗焦虑、镇痛和镇静作用，能有效降低机体的应激水平，从而维持术中心血管系统的相对稳定[4-5]。该药1999年被美国FDA批准上市，最初被批准用于ICU机械通气患者的镇静[5]，2008年后在美国被批准用应用于麻醉镇痛镇静、重症监护室镇痛镇静以及围术期患者的管理。右美托咪定除了具有良好的镇静镇痛效能外，本身对呼吸的影响很小，这使得其成为一种在很多使用场景下非常有潜力的镇痛镇静药物[6-8]。本研究对比了右美托咪定在静脉给药时与传统阿片类受体激动剂对阑尾切除术内脏牵拉痛镇痛镇静作用的区别，发现其对此类手术内脏牵拉痛的镇痛镇静作用与舒芬太尼类似，VAS评分和MAP均无统计学差异，同时右美托咪定能显著降低内脏牵拉痛引起的心率增快，且在试验剂量下右美托咪定并不增加主要不良事件的发生概率，故右美托咪定可安全有效地用于对硬膜外麻醉阑尾切除术内脏牵拉痛的镇痛镇静。

纳布啡是一种新型阿片类镇痛药物，具有κ受体激动作用和μ受体拮抗作用。由于其对κ受体的激动作用，临床表现出强镇痛(尤其是内脏痛)和镇静作用[9-10]。纳布啡的呼吸抑制作用呈现“封顶效应”(封顶效应的剂量为0.3～0.5 mg/kg)，一项比较纳布啡和吗啡镇痛效应和安全性的荟萃分析指出，纳布啡与吗啡具有相似的镇痛效应，但在某些不良反应方面，尤其是恶心、呕吐和呼吸抑制方面，纳布啡要优于吗啡[11]，甚至可以减轻由阿片类受体激动剂引起的瘙痒[12]。本试验对比了纳布啡在静脉给药时与传统阿片类受体激动剂对硬膜外麻醉阑尾切除术内脏牵拉痛镇痛作用的区别，发现其对此类手术内脏牵拉痛的镇痛作用与舒芬太尼类似，VAS评分、MAP和HR均无统计学差异，且在试验剂量下纳布啡并不增加主要不良事件的发生概率，故纳布啡也可安全有效地用于对硬膜外麻醉阑尾切除术内脏牵拉痛的镇痛。并且由于纳布啡半衰期较长[13]，镇痛作用维持时间相对较长，出现瘙痒、恶心、呕吐较少，故是较为理想的用于此类手术的术中术后镇痛辅助药物。

当然，本研究也有自身的缺陷，由于时间和精力限制，硬膜外局麻药剂量本身、年龄等因素对血压、心率和血氧饱和度的影响并没有做分层研究，一定程度上影响了结果的置信。

综上所述，与静脉给予舒芬太尼相比，静脉给予右美托咪定和纳布啡这两种静脉辅助药同样能很好地抑制硬膜外麻醉阑尾切除术内脏牵拉痛，并且不增加严重不良反应的发生概率。纳布啡作为一种新引进国内的药物，强有力的镇痛效果、作用维持时间长和较少出现的不良作用(呼吸抑制、瘙痒、恶心、呕吐)使其成为阑尾炎切除术时抑制内脏牵拉痛较为理想的药物，也可以推广到类似手术的辅助镇痛中。